甲方:,性別,民族,年月日出生,職業,現住,身份證號碼,聯系電話:。
乙方:,性別,民族,年月日出生,職業,現住,身份證號碼,聯系電話:。
(如一方為企事業應寫明企事業單位名稱、地址、法定代表人)
年月日晚上點,甲方因******,致使乙方******受傷,后乙方在***醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度,經充分協商,自愿達成如下協議:
一、甲方同意一次性支付醫療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣元(大寫:元整)給乙方。
二、乙方今后出現其他問題甲方在承擔相應的責任。(或寫明不在追究、放棄。)
三、年后,乙方XX不再因此事追究甲方的任何責任。
四、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。
甲方:乙方:
見證人:
年月日
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