安裝工程一切險(xiǎn)投保申請(qǐng)書




本申請(qǐng)書由投保人如實(shí)和盡可能詳盡地填寫并簽章后作為向承保人投保安裝工程一切險(xiǎn)的依據(jù)。本申請(qǐng)書為該工程保險(xiǎn)單的組成部分。

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順序號(hào)│
　工程關(guān)系方
　│
　姓名和地址
　│　是否被保險(xiǎn)人

───┼───────────┼───────────┼────────


　
│所有人
│

　│

１
├───────────┼───────────┼────────


　
│承包人
│

　│


　
├───────────┼───────────┼────────


　
│被安裝機(jī)器設(shè)備主要制造│

　│


　
│人或出口商
│

　│


　
├───────────┼───────────┼────────


　
│其他關(guān)系方
│

　│

───┼───────────┴───────────┴────────

２
│工程名稱及地點(diǎn)

───┼────────────────────────────────


　
│

工程期限

３
├──────────────┬─────────────────


　
│　首批機(jī)器設(shè)備運(yùn)到工地日期　│
　年
月
日


　
├──────────────┼─────────────────


　
│
　安裝期限
　│自
年
月
日至　年　月　日


　
├──────────────┼─────────────────


　
│
　試車、考核期限
　│自
年
月
日至　年　月　日


　
├──────────────┼─────────────────


　
│
預(yù)計(jì)工程驗(yàn)收交接日期
│

───┼──────────────┴─────────────────


　
│
　物質(zhì)損失投保項(xiàng)目和投保金額


　
├────────────────────┬─────┬─────

４　│
投保項(xiàng)目
│投保金額│免賠額


　
├────────────────────┼─────┼─────


　
│
（１）安裝項(xiàng)目（必要時(shí)附清單列明）　│
　│


　
│
（２）土木建筑工程項(xiàng)目
　│
　│


　
│
（３）場(chǎng)地清理費(fèi)

│
　│


　
│
（４）所有人或承包人在工地上的其他財(cái)│
　│


　
│產(chǎn)（列明名稱）

　│
　│


　
├────────────────────┴─────┴─────


　
│

　物質(zhì)損失總投保金額

───┼────────────────────────────────


　
│

特種危險(xiǎn)賠償限額


　
├────────────────────┬─────┬─────

５　│危險(xiǎn)種類

│賠償限額│　免賠額


　
├────────────────────┼─────┼─────


　
│地震、海嘯

　│
　│


　
├────────────────────┼─────┼─────


　
│洪水、暴雨、風(fēng)暴

│
　│

───┼────────────────────┴─────┴─────


　
│

　被安裝機(jī)器設(shè)備的情況

６
├──────────────────────────┬─────


　
│
如系單項(xiàng)設(shè)備，逐一列明稱、型號(hào)、技術(shù)指標(biāo)、制造廠│


　
│商及價(jià)值；如系成套設(shè)備，列明主要設(shè)備的名稱、技術(shù)指標(biāo)│


　
│、制造廠商及價(jià)值；如有舊品，逐一列明名稱及價(jià)值
　│


　
├──────────────────────────┼─────


　
│　安裝前設(shè)備儲(chǔ)存地點(diǎn)、條件及保管方法
　│

───┼──────────────────────────┴─────


　
│

工地及附近的自然條件情況


　
├──────────────────────────┬─────


　
│地形特點(diǎn)


│


　
├──────────────────────────┼─────

７
│地質(zhì)及底土條件


　│


　
├──────────────────────────┼─────


　
│地下水位


│


　
├──────────────────────────┼─────


　
│最后的河、湖、海的名稱、距離和以往最低、一般和最高水│


　
│位


　│


　
├──────────────────────────┼─────


　
│以往最大降雨量記錄

　│


　
├──────────────────────────┼─────


　
│以往遭受自然災(zāi)害（如地震、洪水）記錄
│

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│是否投保第三者責(zé)任如是，請(qǐng)列明下列各項(xiàng)：


　
│
（１）每次事故的賠償限額及免賠額

８
│


　賠償限額
　免賠額


　
│
Ａ　人身傷害


　
│
每人


　
│
Ｂ　財(cái)產(chǎn)損失


　
│
（２）保險(xiǎn)單總賠償限額

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９
│是否投保保證期保險(xiǎn)如是，請(qǐng)列明保證期期限：

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１０　│被保險(xiǎn)人中的任何一方是否已向其他保險(xiǎn)公司投保與本工程有關(guān)的保險(xiǎn)


　
│如果，請(qǐng)列明保險(xiǎn)公司名稱，保險(xiǎn)種類、保險(xiǎn)金額和主要保險(xiǎn)條件：

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請(qǐng)隨向本申請(qǐng)書提供下列文件：


（１）工程合同
投保人簽章


（２）承包金額明細(xì)表


（３）工程設(shè)計(jì)書


（４）工程進(jìn)程表


（５）工地地質(zhì)報(bào)告－－


（６）工地略圖




　
日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日



　
安裝工程一切險(xiǎn)保險(xiǎn)單


保險(xiǎn)單號(hào)：＿＿＿＿＿




交通銀行上海分行（以下簡(jiǎn)稱承保人）根據(jù)投保人第＿＿＿＿＿＿號(hào)申請(qǐng)書，在投保人繳付約定的保險(xiǎn)費(fèi)后，同意按本保險(xiǎn)單條款、附加條款及批單的規(guī)定以及明細(xì)表所列項(xiàng)目及條件承保安裝工程一切險(xiǎn)，特立本保險(xiǎn)單為憑。




上述投保申請(qǐng)書為本保險(xiǎn)單的組成部分。




明
細(xì)
表

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投保人姓名和地址
　│被保險(xiǎn)人姓名、地址及其在本工程中的身份

───────────────┼────────────────────



　
│

───────────────┤


　
建筑工程名稱和地點(diǎn)
　│

───────────────┤



　
│

───────────────┴────────────────────



　
物質(zhì)損失

────────────────────────┬──────┬────



　
保險(xiǎn)項(xiàng)目
　│　保險(xiǎn)金額　│免賠額

────────────────────────┼──────┼────

１．安裝項(xiàng)目


│
│


（１）


　│
│


（２）


　│
│


（３）


　│
│


（４）


　│
│


（必要時(shí)附清單列明）

│
│


（５）運(yùn)費(fèi)、關(guān)稅

│
│


（６）安裝費(fèi)

│
│

２．土木建筑工程項(xiàng)目

│
│

３．場(chǎng)地清理費(fèi)

　│
│

４．所有人或承包人在工地上的其他財(cái)產(chǎn)（列明名稱）│
│

────────────────────────┴──────┴────

物質(zhì)損失總保險(xiǎn)金額

────────────────────────────────────



　
特種危險(xiǎn)賠償限額

────────────────────────┬──────┬────



危險(xiǎn)種類
│　賠償限額　│免賠額

────────────────────────┼──────┼────

地震、海嘯


　│
│

────────────────────────┼──────┼────

洪水、暴雨、風(fēng)雨

│
│

────────────────────────┴──────┴────



第三者責(zé)任

────────────────────────┬──────┬────


　
保險(xiǎn)項(xiàng)目

　│賠償限額☆　│免賠額

────────────────────────┼──────┼────

１．人身傷亡


│
│


每
人


│
│


總
額


│
│

２．財(cái)產(chǎn)損失


│
│

────────────────────────┼──────┼────

總賠償限額


　│
│

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注：每次事故引起的損失的賠償限額

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保險(xiǎn)期限

───────────────┬────────────────────

安裝期限：包括試車考核期　天　│加保的保證期限


自
年
月
日起
│
自
年
月
日起


至
年
月
日止
│
至
年
月
日止

───────────────┴────────────────────

保險(xiǎn)費(fèi)總額

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附加條款及／或批文

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投保申請(qǐng)書日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
　＿＿＿＿＿保險(xiǎn)公司


保險(xiǎn)單簽發(fā)日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日