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寧波
工傷勞動仲裁申請書范本專業版
來源:
律霸小編整理
·
2020-10-14
·
154人看過
申請人：
工作單位：
用工性質：
住址：
被申請人： _______________公司
地址：
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元×18月。
2、一次性就業補助金3000元×9月。
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由：
2011年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于2012年1月經××市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害。為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！
此致
xx縣勞動仲裁委員會
申請人：_________________
_________年_____月_____日
附件：
1、申請書副本1份
2、身份證復印證一份
3、勞動合同一份
4、醫療證實材料及相關醫藥
……
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