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寧波
戶籍與住所公證書樣式
()ХХ字第ХХ號(hào)
根據(jù)ХХ省ХХ市戶籍管理機(jī)關(guān)檔案記載(或根據(jù)實(shí)地調(diào)查)，茲證明ХХХ，(男或女，ХХ年Х月Х日出生)現(xiàn)戶籍地在中國ХХ省ХХ市(縣)ХХ路ХХ號(hào)，其住所與戶籍地一致(或在中國ХХ省ХХ市ХХ路ХХ號(hào))。
中華人民共和國ХХ省ХХ市(縣)公證處
公證員(簽名)
ХХ年Х月Х日
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