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()ΧΧ字第ΧΧ號
根據ΧΧ省ΧΧ市(或縣)ΧΧ戶籍管理機關檔案記載(或ΧΧ省ΧΧ市醫院出生證明或知情人ΧΧ提供的材料),茲證明ΧΧΧ,男(或女),于ΧΧ年Χ月Χ日出生。于ΧΧ年Χ月Χ日被遺棄在ΧΧ省ΧΧ市ΧΧ(地點),被送到ΧΧ社會福利院撫養后,于ΧΧ年Χ月Χ日被收養,ΧΧΧ的養父是ΧΧΧ,ΧΧΧ的養母是ΧΧΧ。收養公證書(或收養證)的編號是ΧΧΧΧΧΧ。
中華人民共和國ΧΧ省ΧΧ市(縣)公證處
公證員(簽名)
ΧΧ年Χ月Χ日
注:此格式適用于當事人自幼遺棄、生父母無法尋找。
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