（______）___字第___號(hào)

　　申請(qǐng)人：甲______（基本情況）
　　關(guān)系人：乙______（基本情況）
　　公證事項(xiàng)，保全物證（書證）
　　證詞內(nèi)容
　　一、必備要素
　　1．申請(qǐng)人姓名或全稱、申請(qǐng)日期及申請(qǐng)事項(xiàng)。
　　2．保全標(biāo)的的基本狀況。包括：物證的名稱、數(shù)量、表狀特征等。書證的數(shù)量、名稱、頁(yè)數(shù)、標(biāo)題、形成時(shí)間等。
　　3．保全物證或書證的時(shí)間、地點(diǎn)。
　　4．保全的方式方法。包括：申請(qǐng)人提交、公證人員提取、公證人員記錄、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、照相錄像、技術(shù)鑒定等。
　　5．保全證據(jù)的關(guān)鍵過(guò)程：
　　（1）參與保全的人員。包括：承辦公證人員及在場(chǎng)的相關(guān)人員的人數(shù)、姓名。
　　（2）公證人員保全過(guò)程中所做的主要工作。如對(duì)重要事實(shí)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、詢問(wèn)，對(duì)取得的證據(jù)履行了提示義務(wù)等。
　　（3）物證（書證）取得的時(shí)間、方式，或物證的存在方式、地點(diǎn)、現(xiàn)狀等。
　　（4）取得的證據(jù)數(shù)量、種類、形式、存放處所等。當(dāng)事人對(duì)取得的證據(jù)予以確認(rèn)的方式和過(guò)程。
　　6．公證員結(jié)論。應(yīng)包括以下內(nèi)容：
　　保全證據(jù)的方式、方法、程序是否真實(shí)、合法，用于作證的書面文件（如發(fā)票、產(chǎn)地證明等）要同時(shí)證明這些書證的真實(shí)性。取得證據(jù)的數(shù)量、種類、日期，取得證據(jù)的存放方式及存放地點(diǎn)。
　　二、選擇要素
　　1．申請(qǐng)保全證據(jù)的原因、用途。
　　2．辦理該項(xiàng)公證的法律依據(jù)（公證法規(guī)或有關(guān)規(guī)章等）。
　　3．有書證能夠證明物的來(lái)源或存在的，應(yīng)寫明書證的名稱。
　　4．保全拆遷房屋時(shí)，要寫明與該房屋有關(guān)的所有權(quán)人或使用權(quán)人、代管人等。
　　5．物品難以長(zhǎng)期保存的，在結(jié)論中應(yīng)寫明保存期限。已采取變通保存措施的，結(jié)論中也應(yīng)一并寫明。
　　6．公證書的正本和副本。
　　7．附件

中華人民共和國(guó)___省___市（縣）公證處
公證員：____________________（簽名）
__________年__________月__________日