化妝品新原料衛(wèi)生行政許可申請表

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　　│新原料名稱　│　中文　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│　英文　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│ 新原料用途 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　生產(chǎn)企業(yè)　│ 中　文 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│ 英　文 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│ 地　址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│生產(chǎn)國（│　　　　　│
　　│　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│地區(qū)）　│　　　　　│
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　　│　　　　　　│聯(lián)系電話│　　　　　　　　　　　　　│聯(lián)系人　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
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　　│委托代理單位│名　 稱 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│地　 址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│聯(lián)系電話│　　　　　　　│　　　　聯(lián)系人　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│傳　 真 │　　　　　　　│　　　　郵 編　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 保證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　 本產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，復(fù)印件和原件一致，所附資料 │
　　│中的數(shù)據(jù)均為研究和檢測該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)。如有不實之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一│
　　│切后果。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　生產(chǎn)企業(yè)(簽章)　　　　　　　法定代表人(簽字)　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│所附資料(請在所提供資料前的內(nèi)打“√”)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│1、化妝品新原料衛(wèi)生行政許可申請表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│2、研制報告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│3、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│4、生產(chǎn)工藝簡述及簡圖　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│5、毒理學(xué)安全性評價資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│6、代理申報的，應(yīng)提供代理證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│7、可能有助于評審的其它資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│　 另附樣品1件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│其它需要說明的問題　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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