吳xx等訴武警安徽省總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定

陳述意見

陳述人(原告)：吳xx。

代理人：王明清，安徽天瑞律師事務(wù)所律師，聯(lián)系電話：15856902208。

原告吳xx等訴武警安徽省總隊(duì)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱武警醫(yī)院)醫(yī)療損害賠償糾紛一案，經(jīng)合肥市廬陽(yáng)區(qū)人民法院立案審理，被告武警醫(yī)院申請(qǐng)作醫(yī)療過(guò)錯(cuò)等司法鑒定，由法院委托司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所進(jìn)行鑒定，現(xiàn)原告就被告在其診療過(guò)程中存在的過(guò)錯(cuò)及該過(guò)錯(cuò)與原告的損害后果之間存在的因果關(guān)系作如下陳述：

一、原告在安徽省立醫(yī)院的診療經(jīng)過(guò)

原告親屬吳xx于2010年9月25日因“1、右股骨頸骨折術(shù)后2、二型糖尿病3、右髖關(guān)節(jié)痛”收住外二科。9月26日晚患者即因出現(xiàn)“面色蒼白、全身冷汗、眩暈”等低血糖反應(yīng)而搶救一次，當(dāng)時(shí)血糖值被告記錄為1.9mmoL/L。9月27日上午8：00內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診后囑：“1、查HbAlc并監(jiān)測(cè)血糖(空腹+三餐后2h+睡前)，2、胰島素量暫不變，3、我科隨訪”。10月1日晨查房時(shí)才發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，全身濕冷。立即予以“搶救”。搶救中被告沒(méi)有監(jiān)測(cè)血糖，而患者家屬當(dāng)時(shí)使用自帶血糖儀監(jiān)測(cè)血糖值為1.3?mmoL/L，血糖值是在5%GS靜滴約十五分鐘后測(cè)定。由于生命體征一直未恢復(fù)最終宣布臨床死亡，被告所出具的死亡醫(yī)學(xué)證明書上死亡原因?yàn)椤疤悄虿　薄?/p>

二、被告存在的診療過(guò)錯(cuò)

原告認(rèn)為：被告違反診療常規(guī)，外二科不嚴(yán)格按照內(nèi)分泌科會(huì)診意見執(zhí)行醫(yī)囑，沒(méi)有例行查房，延誤診療、搶救時(shí)機(jī)，最終造成了患者死亡的嚴(yán)重?fù)p害后果。具有以下明顯醫(yī)療過(guò)錯(cuò)：

1、吳xx糖尿病診斷明確，被告未按診療常規(guī)診治，具有過(guò)錯(cuò)。

(1)原告親屬在入院時(shí)，即被診斷為“1、右股骨頸骨折術(shù)后，2、二型糖尿病，3、右髖關(guān)節(jié)痛”，此處被告病歷有明確記載。吳xx糖尿病診斷明確!被告沒(méi)有主動(dòng)監(jiān)測(cè)血糖并進(jìn)行有效監(jiān)控。

(2)9月27日上午8：00內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診后囑：“1、查HbAlc并監(jiān)測(cè)血糖(空腹+三餐后2h+睡前)，2、胰島素量暫不變，3、我科隨訪”。HbAlc就是糖化血紅蛋白的主要成分,由于血糖受飲食、活動(dòng)、藥物的影響而波動(dòng)，因此，測(cè)定一次血糖只能反映取血瞬間的血糖水平，而不能反映采血前一段時(shí)間血糖情況的全貌。而糖化血紅蛋白是血紅蛋白在紅細(xì)胞整個(gè)生命期間緩慢地、持續(xù)地與葡萄糖結(jié)合的產(chǎn)物，可以反映采血前1～2月的平均血糖水平，這有利于對(duì)患者病情的評(píng)估和制定治療方案。糖化血紅蛋白包括HbAla、HbAlb、HBAlc，統(tǒng)稱HbAl。HbAlc是糖化血紅蛋白(HbAl)的主要成分，是目前常用的測(cè)定指標(biāo)，也是反映血糖的最佳指標(biāo)。HbAlc的正常值是<6.2%。一般認(rèn)為糖化血紅蛋白升高1%，大致反映過(guò)去1～2月平均血糖值升高30mg/dl。故查HbAlc并不是如被告答復(fù)所言沒(méi)有意義。對(duì)內(nèi)分泌科會(huì)診意見：監(jiān)測(cè)血糖(空腹+三餐后2h+睡前)被告管床醫(yī)師也沒(méi)有執(zhí)行。

(3)9月29日17：58達(dá)美康80mgBid醫(yī)囑沒(méi)有依據(jù)，違反診療常規(guī)，造成了吳成泉再發(fā)低血糖并最終死亡的嚴(yán)重后果。9月26日晚吳成泉已經(jīng)發(fā)生一次低血糖反應(yīng)，被告外二科醫(yī)師在9月29日17：58下達(dá)美康80mgBid醫(yī)囑時(shí)應(yīng)該考慮到可能的后果，在已發(fā)低血糖反應(yīng)的情況下，予以胰島素和達(dá)美康共同使用更需要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)力度，被告不但沒(méi)有做到加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)力度而且仍然完全依靠患者本人自測(cè)血糖，最終造成了吳成泉再發(fā)低血糖并死亡的嚴(yán)重后果。

讓患者使用自帶血糖儀自測(cè)后報(bào)護(hù)士記錄并自行處置胰島素用量甚至多次因無(wú)試紙而未測(cè)血糖，院方具有過(guò)錯(cuò)。患者入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，具體的病情診療方案必然遵醫(yī)囑，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為專業(yè)機(jī)構(gòu)擁有責(zé)無(wú)旁貸的義務(wù)和毫無(wú)疑問(wèn)的處置權(quán)利。被告曾稱患方要求自測(cè)血糖并自我控制胰島素用量，被告所稱沒(méi)有患方簽字確認(rèn)，顯然不能得到原告認(rèn)可。上述是“被告醫(yī)護(hù)人員的懈怠”所造成的，由于醫(yī)護(hù)人員的不履行職責(zé)而過(guò)分依賴了患者的自行診療行為，特別是在第一次低血糖反應(yīng)后，被告沒(méi)有任何借口仍然讓患者自行監(jiān)測(cè)血糖并控制胰島素用量，因此造成的損害后果被告具有完全責(zé)任。

被告病歷的《死亡討論》部分張彪醫(yī)師的意見為：“患者治療期間，精神壓力較大，內(nèi)分泌科高醫(yī)師會(huì)診時(shí)，患者無(wú)法清楚描述胰島素用量及具體注射時(shí)間”。既然患者無(wú)法清楚描述，被告醫(yī)務(wù)人員在明知的情況下仍然讓患者自行監(jiān)測(cè)血糖并控制胰島素用量是極度不負(fù)責(zé)任的，被告具有明顯過(guò)錯(cuò)。

2、被告病歷診斷混亂，與其醫(yī)院級(jí)別不符，具有過(guò)錯(cuò)。

原被告雙方對(duì)死亡原因?yàn)樘悄虿〉脱撬劳鼍鶡o(wú)異議并在法院留有筆錄，以下診斷是錯(cuò)誤的：

a、病歷首頁(yè)和院內(nèi)感染記錄單上診斷為腦血管意外沒(méi)有依據(jù)。腦血管意外又稱腦卒中，包括腦梗塞和腦出血兩種情況。腦梗塞起病緩慢，卒死的可能性小。腦出血起病相對(duì)腦梗塞急，但原告親屬吳成泉血壓不高、血脂不高無(wú)動(dòng)脈硬化、心臟體檢正常且在睡眠中發(fā)病、搶救記錄未見瞳孔斜視及雙瞳不等大等體征，以上均不符合腦出血卒死的診斷。

b、心臟病診斷無(wú)依據(jù)：武警醫(yī)院的EKG及BP、心率、心律及心臟聽診均正常，病程錄也記錄省醫(yī)的EKG正常，心臟病診斷無(wú)依據(jù)。

被告病歷診斷混亂，與其醫(yī)院級(jí)別不符，具有過(guò)錯(cuò)。

3、被告沒(méi)有履行常規(guī)例行查房制度，被告院方存在明顯過(guò)錯(cuò)。

被告醫(yī)囑為“二級(jí)護(hù)理”。衛(wèi)生部1982年頒布的《醫(yī)院工作制度》第三十三條護(hù)理工作制度規(guī)定：二級(jí)護(hù)理是指“病情較重、生活不能完全自理的病員。適當(dāng)?shù)刈鍪覂?nèi)活動(dòng)，生活上給予必要的協(xié)助;注意觀察病情變化，每一至兩小時(shí)巡視一次”。被告沒(méi)有履行常規(guī)例行查房制度。10月1日晨查房時(shí)才發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，全身濕冷。事實(shí)上平時(shí)查房很少甚至有時(shí)全天不見醫(yī)護(hù)人員過(guò)問(wèn)病情變化。如果被告醫(yī)護(hù)人員做到了每一至兩小時(shí)巡視一次病人，對(duì)于低血糖昏迷的患者是完全有機(jī)會(huì)搶救過(guò)來(lái)的。被告以上行為違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十二條第二款：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中履行下列義務(wù)：樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

4、9月26日晚出現(xiàn)低血糖反應(yīng)后，未引起院方更高注意，院方存在過(guò)錯(cuò)。

9月26日晚出現(xiàn)低血糖反應(yīng)后，未引起被告醫(yī)務(wù)人員更高注意，被告存在過(guò)失，具有過(guò)錯(cuò)。主治大夫極不負(fù)責(zé)，對(duì)患者病情顯然可以預(yù)見卻視而不見。根據(jù)首診負(fù)責(zé)制原則，從最基本的醫(yī)學(xué)角度，也應(yīng)該對(duì)患者病情進(jìn)一步作出及時(shí)處理，要么按照內(nèi)分泌科會(huì)診意見處理要么直接將患者轉(zhuǎn)往內(nèi)分泌科，至少不能再依靠患者來(lái)自測(cè)血糖自己注射胰島素。但被告醫(yī)院沒(méi)有任何相應(yīng)的診斷行為和治療行為，更沒(méi)有對(duì)我們家屬進(jìn)行任何知情通知。患者從低血糖昏迷被搶救成功到再發(fā)低血糖昏迷，因發(fā)現(xiàn)過(guò)遲搶救不及時(shí)而再也沒(méi)有醒來(lái)直至死亡。被告醫(yī)院醫(yī)師的不作為行為、未盡注意義務(wù)構(gòu)成嚴(yán)重的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。

上海市高級(jí)人民法院在2005年9月20日發(fā)布的《醫(yī)療過(guò)失賠償糾紛案件辦案指南》(滬高法民一[2005]17號(hào))中，有關(guān)于醫(yī)師注意義務(wù)的特別規(guī)定，現(xiàn)摘錄如下：第三條　醫(yī)方是否履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)是認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失行為的客觀標(biāo)準(zhǔn)。它分為具體標(biāo)準(zhǔn)和抽象標(biāo)準(zhǔn)。法律和規(guī)章規(guī)定的醫(yī)方各個(gè)醫(yī)療行為的注意義務(wù)是判斷醫(yī)療過(guò)失行為的具體標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)方對(duì)患者進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，是否達(dá)到與其資質(zhì)相應(yīng)的醫(yī)療水準(zhǔn)，是否盡到符合其相應(yīng)專業(yè)要求的注意、學(xué)識(shí)及技能，是判斷醫(yī)療過(guò)失行為的抽象標(biāo)準(zhǔn)。

[說(shuō)明]醫(yī)療過(guò)失行為是根據(jù)當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的職稱和崗位責(zé)任、其應(yīng)具有相應(yīng)的診療護(hù)理行為能力和注意義務(wù)，在具體的醫(yī)療活動(dòng)中，因主觀上缺乏必要的謹(jǐn)慎而未履行注意義務(wù)的一種行為狀態(tài)。醫(yī)方在從事診療護(hù)理行為時(shí)，有法律法規(guī)、行政規(guī)章、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范明確規(guī)定的，為醫(yī)方應(yīng)注意義務(wù)的具體內(nèi)容，是判斷醫(yī)療過(guò)失的依據(jù)。同時(shí)，作為判斷醫(yī)療過(guò)失的還有與具體標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的抽象標(biāo)準(zhǔn)，就是指其確定醫(yī)療行為所應(yīng)具備的一般注意程度的標(biāo)準(zhǔn)，依該標(biāo)準(zhǔn)達(dá)不到注意程度的，認(rèn)定行為存在過(guò)失。一般注意程度的標(biāo)準(zhǔn)就是日本松倉(cāng)教授提出的“醫(yī)療水準(zhǔn)”，在美國(guó)稱之為醫(yī)護(hù)人員職業(yè)行為標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)務(wù)人員于醫(yī)療之際，其學(xué)識(shí)、注意程度、技術(shù)以及態(tài)度，均應(yīng)符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)務(wù)人員在同一情況下所應(yīng)具備的標(biāo)準(zhǔn)，它是醫(yī)務(wù)界公知公認(rèn)的診療標(biāo)準(zhǔn)。在缺乏法律、規(guī)章或規(guī)范的明確規(guī)定的情況下，應(yīng)依據(jù)具體醫(yī)療行為發(fā)生時(shí)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的醫(yī)療水準(zhǔn)，即一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)，作為確定醫(yī)療行為人注意義務(wù)的基準(zhǔn)，并考慮醫(yī)療行為的專門性、地域性、緊急性等因素，綜合判斷某項(xiàng)具體醫(yī)療行為是否存在過(guò)失。

侵權(quán)責(zé)任法第五十七條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

5、搶救未按診療常規(guī)進(jìn)行，院方有過(guò)錯(cuò)。

9月26日晚出現(xiàn)低血糖反應(yīng)后，再次出現(xiàn)全身濕冷呼之不應(yīng)。被告醫(yī)務(wù)人員第一反應(yīng)首先應(yīng)該考慮低血糖昏迷，即應(yīng)予以高滲糖推注同時(shí)予以常規(guī)心肺復(fù)蘇術(shù)。但遺憾的是被告醫(yī)務(wù)人員甚至沒(méi)有考慮到低血糖因素，沒(méi)有急查血糖，沒(méi)有予以高滲糖推注，甚至急救也沒(méi)有按照常規(guī)ABCDEF等程序走：Airway(保持氣道通暢)Breath(2-5次人工呼吸)Compression/Circulation(30次胸外心臟按壓后2次人工呼吸/人工循環(huán))Drugs(心三聯(lián)呼三聯(lián)等搶救藥物的應(yīng)用)Electricity(電擊)等(目前C改到了第一位)。被告搶救沒(méi)有按診療常規(guī)進(jìn)行，具有明顯過(guò)錯(cuò)。

6、收費(fèi)單與醫(yī)囑單不符，被告存在濫收費(fèi)。

髖關(guān)節(jié)穿刺有醫(yī)囑并收費(fèi)但最終未做，被告也沒(méi)有相關(guān)報(bào)告單佐證。

7、被告病歷管理不規(guī)范，與被告醫(yī)院級(jí)別不相符。

1、病歷第1頁(yè)出院情況均應(yīng)為“死亡”。2、病歷首頁(yè)的腦血管意外確診日期有問(wèn)題3、入院記錄部分：記錄醫(yī)師未手簽姓名，未寫日期，最后診斷處應(yīng)為三日診斷，日期錯(cuò)誤。4、第4頁(yè)開始的病程錄中記載“病人堅(jiān)決要求自測(cè)血糖且自行注射胰島素、家屬拒絕陪護(hù)、拒測(cè)血糖等"，沒(méi)有告知患方相關(guān)情況且沒(méi)有患方簽字確認(rèn)，我們不予認(rèn)可。5、病歷第6頁(yè)EKG無(wú)姓名、時(shí)間、床位信息(符合規(guī)范應(yīng)有上述信息)。6、最后一次搶救當(dāng)天晨6：35床邊心電圖即為一條直線，8：25宣布臨床死亡。醫(yī)囑補(bǔ)錄時(shí)間為當(dāng)天18：00，時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)。7、死亡討論記錄：“2010年10月08月”應(yīng)為“2010年10月08日”以上說(shuō)明被告管理混亂，與被告醫(yī)院級(jí)別不相符。

院方醫(yī)務(wù)人員上述行為違反了《病歷書寫基本規(guī)范》以下條文規(guī)定：第三十一條，打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三條，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第二十八條，一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

8、違反法定告知義務(wù)。

作為患者家屬，根本不知道病情發(fā)展的危險(xiǎn)性，病況均來(lái)自于醫(yī)務(wù)人員，在患者7天的住院中，院方未下一張“病重/危通知書”，未主動(dòng)找我們談過(guò)一次患者的病況，沒(méi)有一次書面告知、知情同意書，使我們一直處于對(duì)患者病況是否會(huì)再次惡化完全不知情，特別是在發(fā)生低血糖反應(yīng)后，對(duì)病情轉(zhuǎn)歸無(wú)法產(chǎn)生高度的重視，剝奪了患者及其家屬的知情權(quán)及治療方案的選擇權(quán)，院方構(gòu)成侵權(quán)行為具有過(guò)錯(cuò)。

9、被告違反有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，推定被告有過(guò)錯(cuò)。

被告除違反上述引用法律、法規(guī)及診療規(guī)范外?，被告尚違反1、《全國(guó)醫(yī)院工作條例》第八條：認(rèn)真做好住院病人的診療工作。對(duì)住院病人應(yīng)有固定的醫(yī)師負(fù)責(zé)，實(shí)行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(科主任)三級(jí)負(fù)責(zé)制，及時(shí)作出正確的診斷和治療、2、《全國(guó)醫(yī)院工作條例》第九條護(hù)理人員要樹立專業(yè)思想，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)，根據(jù)分級(jí)護(hù)理原則切實(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理。嚴(yán)格執(zhí)行交接班、查對(duì)等護(hù)理制度，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，密切觀察病情變化，準(zhǔn)確做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。搞好病房管理，減少陪住，控制探視，建立良好的病房秩序。3、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條相關(guān)規(guī)定。根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第58條第一款的規(guī)定，推定被告院方有過(guò)錯(cuò)。

被告過(guò)錯(cuò)與原告損害后果之間有因果關(guān)系，且過(guò)錯(cuò)參與度為100%。

我們相信，在客觀基礎(chǔ)上解決因果關(guān)系會(huì)更好(所謂客觀標(biāo)準(zhǔn)，是指如果告知了有關(guān)信息，處于患者地位的普通人可能會(huì)拒絕醫(yī)生建議的醫(yī)療措施)：根據(jù)假如所有具有重要意義的危險(xiǎn)均被告知，那么處于病人地位的謹(jǐn)慎的人會(huì)做出什么決定。如果有理由認(rèn)為披露已導(dǎo)致病人因可造成的損害的風(fēng)險(xiǎn)或危險(xiǎn)的披露而決定治療或放棄治療，那么則存在因果關(guān)系。原告入住醫(yī)院后，糖尿病的診療措施應(yīng)該以被告武警醫(yī)院的方案為主導(dǎo)，但是本案中，作為醫(yī)療專業(yè)機(jī)構(gòu)的被告在疾病的診療方面竟然完全安排患方去完成，在依賴患方進(jìn)行疾病的診療已經(jīng)發(fā)生明顯問(wèn)題的情況下，被告沒(méi)能引起足夠的重視，聽任事態(tài)的進(jìn)一步發(fā)展，最終導(dǎo)致了病人死亡的嚴(yán)重后果，所以，我們認(rèn)為被告過(guò)錯(cuò)與原告損害后果之間有因果關(guān)系，且過(guò)錯(cuò)參與度為100%。

綜合以上所述，陳述人認(rèn)為，被告在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，造成了原告親屬吳成泉死亡的嚴(yán)重?fù)p害后果，被告的診療行為跟原告的損害后果之間存在直接因果關(guān)系，被告應(yīng)當(dāng)對(duì)原告的損害后果承擔(dān)全部責(zé)任，請(qǐng)司法鑒定機(jī)構(gòu)做出公正的司法鑒定。

此致

司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所

陳述人：

代理人：?王明清?律師

二O一一年九月二日