當場處罰決定書

　　

　　

　　

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　　│　　　　　　　　　　　　　　（此處印制公安機關名稱）　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　 當場處罰決定書　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編號：　　　│

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　　│被處罰人________________________________________________________________________│

　　│性別____________出生日期____________法定代表人__________________________________│

　　│身份證件種類及號碼______________________________________________________________│

　　│現住址__________________________________________________________________________│

　　│工作單位________________________________________________________________________│

　　│　　因________________________________________________________________________，│

　　│根據________________________第____________條第____________款第____________項規定│

　　│，決定給予______________________________________________________________的處罰。│

　　│　　履行方式：_______________________________________________________________。 │

　　│　　被處罰人如不服本決定，可以在收到本決定書之日起六十日內向____________________│

　　│_______申請行政復議或者在三個月內依法向___________________人民法院提起行政訴訟。│

　　│　　處罰地點____________________________________________________________________│

　　│　　辦案人民警察（簽名或蓋章）__________________________________________________│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（處罰機關印章）　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　 │

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　　│被處罰人（簽名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　 年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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