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│ │
│ (此處印制公安機關名稱) │
│ 當場處罰決定書 │
│ │
│ 編號: │
│ │
│被處罰人________________________________________________________________________│
│性別____________出生日期____________法定代表人__________________________________│
│身份證件種類及號碼______________________________________________________________│
│現住址__________________________________________________________________________│
│工作單位________________________________________________________________________│
│ 因________________________________________________________________________,│
│根據________________________第____________條第____________款第____________項規定│
│,決定給予______________________________________________________________的處罰。│
│ 履行方式:_______________________________________________________________。 │
│ 被處罰人如不服本決定,可以在收到本決定書之日起六十日內向____________________│
│_______申請行政復議或者在三個月內依法向___________________人民法院提起行政訴訟。│
│ 處罰地點____________________________________________________________________│
│ 辦案人民警察(簽名或蓋章)__________________________________________________│
│ │
│ │
│ (處罰機關印章) │
│ 年 月 日 │
│ │
│被處罰人(簽名): │
│ 年 月 日 │
│ │
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