刑事賠償確認書

　　
　　
　　
　　一、賠償請求人基本情況
　　賠償請求人：……（姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所，法定代表人或者主要負責人的姓名、職務）。
　　
　　二、請求確認的具體事項及理由
　　賠償請求人……（姓名或名稱）于×年×月×日，請求本院確認……（國家賠償法第十五條、第十六條中的何種情形）。（適用于賠償請求人申請確認的情形）
　　賠償請求人……（姓名或名稱）于×年×月×日，以……（申請賠償理由），要求本院……（申請賠償的具體事項）。但本案的侵權情形未經依法確認，根據國家賠償法的有關規定，本院依法進行確認。（適用于侵權情形未經確認，但賠償請求人直接提出賠償申請后的情形）
　　
　　三、確認的事實和依據
　　經本院查明：……（敘述確認的事實及認定的依據）。
　　
　　四、確認結論
　　根據《中華人民共和國國家賠償法》第×條的規定，對……（賠償請求人姓名或名稱）的確認請求（賠償請求）依法給（不）予確認。
　　
　　
　　
　　一、本文書依據《國家賠償法》第二十條的規定制作。為人民檢察院依法受理賠償請求人的賠償請求后，對未經確認的違法侵權事由進行確認，向賠償請求人說明確認結果時使用。
　　
　　二、本文書格式由首部、賠償請求人基本情況、請求確認的具體事項及理由、確認的事實和依據、確認結論、尾部六部分組成。
　　（一）首部
　　1．人民檢察院的名稱：除最高人民檢察院外，各地人民檢察院的名稱前應寫明省（自治區、直轄市）的名稱；賠償請求人為外國人時，各級人民檢察院的名稱前均應注明“中華人民共和國”的字樣。
　　2．文號：由制作刑事確認書的人民檢察院的簡稱、案件性質（即“賠確”）、確認年度、案件順序號組成。其中，年度須用四位數字表達。文號寫在該行的最右端，上下各空一行。
　　（二）賠償請求人基本情況
　　1．賠償請求人的基本情況應當按照格式中所列要素的順序敘寫。
　　2．賠償請求人如有與案件有關的別名、化名的，應當在其姓名后面用括號注明；賠償請求人是外國人的，應當在其中文譯名后面用括號注明外文姓名。
　　3．賠償請求人的住所應寫其經常居住地，經常居住地與“戶籍所在地”不一致時，須在其后用括號注明戶籍所在地。
　　4．賠償請求人是外國人時，應注明國籍、護照號碼、國外居所。
　　（三）請求確認的具體事項及理由
　　分兩種情況：
　　1．對賠償請求人直接申請確認違法侵權情形是否存在的，要寫明賠償請求人于×年×月×日，請求本院確認（國家賠償法第十五條、第十六條中的哪種情形）。
　　2．對賠償請求人直接要求檢察機關賠償，檢察機關受理后，審查發現請求賠償的事由沒有經過確認，檢察機關主動進行確認的，要寫明賠償請求人于×年×月×日，以……（申請賠償的理由），要求本院……（申請賠償的具體事項）。但本案的侵權事由未經依法確認，根據國家賠償法的有關規定，本院依法進行確認。
　　（四）確認的事實和依據
　　1．要寫明確認所依據的事實，敘述事實要清楚。
　　2．要寫明認定事實的依據。
　　（五）確認結論
　　經審查認為賠償請求人請求確認的違法侵權事由存在的，應寫明根據《國家賠償法》第×條的規定，對×××（賠償請求人姓名或名稱）的確認請求（賠償請求）依法給予確認；經審查認為賠償請求人請求確認（賠償）的違法侵權事由不存在的，應寫明根據國家賠償法第×條的規定，對×××（賠償請求人姓名或名稱）的確認請求（賠償請求）依法不予確認。
　　（六）尾部
　　1．刑事確認書應加蓋人民檢察院的院印。
　　2．刑事確認的年月日，為簽發確認書的日期。
　　
　　三、本文書一式二份，一份送達賠償請求人，一份附卷。