建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核(備案)申請(qǐng)書

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　　│　　項(xiàng)目名稱　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　項(xiàng)目地址　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　項(xiàng)目性質(zhì)　　　　│　　新建　改建　擴(kuò)建　技術(shù)改造　技術(shù)引進(jìn)　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　法定代表人　　　│　　　　　　　　　　│　項(xiàng)目負(fù)責(zé)人│　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　聯(lián)系人　　　　　│　　　　　　　　　　│　聯(lián)系電話　│　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　總投資概算（萬元）│　　　　　　　　　　│　職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬元）│　　　　　　　│
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　　│　建設(shè)單位地址　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　郵政編碼　│　　　　　　　│
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　　│　　設(shè)計(jì)單位　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　預(yù)評(píng)價(jià)單位　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　職業(yè)病危害類別　　│　　　　　　輕微　一般　嚴(yán)重　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　申請(qǐng)類別　　　　│　　　　　　　備案　審核　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│申報(bào)材料：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　1．申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)審核或備案的公函　　　　　　　　　　（2份）　　│
　　│　　　　2．建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)審核（備案）申請(qǐng)書　　　　　　　　　　　（2份）　　│
　　│　　　　3．屬于衛(wèi)生部建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生審查范圍的證明文件（復(fù)印件）　　　　　（2份）　　│
　　│　　　　4．建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告　　　　　　　　　　　　　　　　　　（1份）　　│
　　│　　　　5．職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)證明（影印件）　　　　　　　　　　　　（1份）　　│
　　│　　　　6．建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告專家評(píng)審意見（含復(fù)核意見、專家簽名）（1份）　　│
　　│　　　　7．職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告修改說明　　　　　　　　　　　　　　　　　　（1份）　　│
　　│　　　　8．職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)工作委托書（復(fù)印件）　　　　　　　　　　　　　　（1份）　　│
　　│　　　　9．委托申報(bào)的，應(yīng)提供委托申報(bào)證明　　　　　　　　　　　　　　　　　（1份）　　│
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　　│主管部門意見：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　主管部門領(lǐng)導(dǎo)（簽名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（單位公章）　　　　│
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