經濟合同糾紛仲裁申請書

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　　┃　申　│　名　　稱　│　　　　　　│　被　│　名　　稱　│　　　　　┃　　

　　┃　訴　├──────┼──────┤　訴　├──────┼─────┨

　　┃　方　│　地　　址　│　　　　　　│　方　│　地　　址　│　　　　　┃　　　

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　　┃　代　│　姓　　名　│　　　　　　│　代　│　姓　　名　│　　　　　┃　　　

　　┃　表　├──────┼──────┤　表　├──────┼─────┨

　　┃　人　│　職　　務　│　　　　　　│　人　│　職　　務　│　　　　　┃　　　

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　　┃　合同名稱、編號　　│　　　　　　│　　　簽訂日期　　　│　　　　　┃　　　

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　　┃　鑒　證　編　號　　│　　　　　　│　　　鑒證機關　　　│　　　　　┃　　　

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　　┃　　是否經過調解　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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　　┃糾紛的原因及其經過：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　　　

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　　┃申訴的理由和要求：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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　　┃證據、證人姓名和住址：　　　　　　　　　　　原訴方：　　（蓋章）　　┃

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　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　┃

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　　┃仲裁機關│　　　　　　　　　　　　│仲裁機關│　　　　　　　　　　　┃

　　┃收到申請│　　　　　　　　　　　　│對受理此│　　　　　（蓋章）　　┃

　　┃時間、收│　　　　　　　　　　　　│案的意見│　　　　　　　　　　　┃　

　　┃到人　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　年　　月　　日　┃

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