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寧波
醫療事故鑒定申請書
來源:
律霸小編整理
·
2020-10-14
·
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醫療事故鑒定申請書
申請作醫療事故技術鑒定的申請書與申請衛生行政部門處理的申請書大同小異，只是在申請事項上有不同，也應當載明申請人的基本情況、有關事實、具體請求及理由等。可由患者一方提出申請，也可由醫療機構一方提出申請，以下以患者提出申請為例，參照如下樣式：
醫療事故鑒定申請書
申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯系電話。
被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯系電話。
法定代表人(負責人)：姓名，職務。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定；
事實和理由
****年*月*日，申請人到被申請人處就診，因＿＿＿＿(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
此致
****縣(區)衛生局
申請人：***
**年**月**日
**年**月**日
附：證據材料＿＿＿＿。
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