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│房 屋 坐 │ │圖 │ │地 │ │
│ 落 │ │ 號 │ │ 號 │ │
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│原房屋所有權│ │原國有土地使│ │
│ 證號 │ │ 用證號 │ │
├──────┴──────┴──────┴───────────────────────┤
│ 房 屋 狀 況 │
├──────┬───┬──┬──┬───────┬───┬────┬──┬────┬──┤
│ 樓(幢)號 │部位及│建筑│總層│ 所在樓層 │建筑面│套內建筑│平房│房屋規劃│房屋│
│ │ 房號 │結構│ 數 │ │ 積 │ 面積 │間數│ 用 途 │使用│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │用途│
├──────┼───┼──┼──┼───────┼───┼────┼──┼────┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┬────┼───┼──┴──┴───────┼───┼────┼──┼─┬──┼──┤
│成│人民幣 │ 單價 │人民幣 元/建筑平 │契稅額│ │契稅│ │購房│ │
│交│ 元 │ │ 米 │ │ │單據│ │時間│ │
│總├────┤ ├─────┬───────┤ │ │ 號 │ │ │ │
│價│外幣 幣│ │外幣 幣 │ 匯率: │ │ │ │ │ │ │
│ │ 元 │ │ 元 │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼────┼───┼──┬──┼───────┼───┴────┼──┴─┼──┴──┤
│ │ │名稱或│性質│份額│ 證件名稱 │ 證件號碼 │聯系電話│ 地 址 │
│申│ │ 姓名 │ │ │ │ │ │ │
│請├────┼───┼──┼──┼───────┼────────┼────┼─────┤
│人│ │ │ │ │ │ │ │ │
│情│買房人(├───┼──┼──┼───────┼────────┼────┼─────┤
│況│受讓人)│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼───┼──┼──┼───────┼────────┼────┼─────┤
│ │ 代理人 │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼───┼──┼──┼───────┼────────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │賣房人(├───┼──┼──┼───────┼────────┼────┼─────┤
│ │轉讓人)│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼───┼──┼──┼───────┼────────┼────┼─────┤
│ │ 代理人 │ │ │ │ │ │ │ │
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│本申請表格所填寫內容正確無誤,所提交材料真實有效,如有虛假承擔申報不實的法律責任。 │
│ │
│買房人(受讓人)(簽字或蓋章): 賣房人(轉讓人)(簽字或蓋章): │
│或代理人(簽字或蓋章): 或代理人(簽字或蓋章): │
│ │
│ 申請日期: 年 月 日 │
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