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礦山救護隊資質認定申請書

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 261人看過

礦山救護隊資質認定申請書

　　申請編號：　　　　　　　　　　　　　　　受理編號：
　　申請時間：　　　　　　　　　　　　　　　受理時間：
　　

礦山救護隊資質認定申請書
　　

　　主管機構____________________________
　　礦山救護隊__________________________
　　申　辦　人__________________________
　　聯系電話____________________________
　　填寫日期____________________________
　　

國家安全生產監督管理總局印制
　　

　　填寫說明
　　1．本申請書應當用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，字跡應清晰、工整。
　　2．申請受理的編號、時間由各級資質認定機關填寫。
　　3．申請礦山救護隊資質認定的礦山救護隊，填寫礦山救護隊名稱、礦山救護隊情況和礦山救護隊自查情況。有主管機構的，填寫主管機構的相應內容。
　　4．主管機構、礦山救護隊主要負責人應用鋼筆或簽字筆在相應欄目的“主要負責人簽字”處簽字。
　　


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　　│單位名稱　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│負責人姓名　│　　　　　　　　│
　　├───────┼─────────────────┼──────┼────────┤
　　│地 址　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│郵政編碼　　│　　　　　　　　│
　　├───────┼─────────────────┴──────┴────────┤
　　│申請資質等級　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────┼──────────┬──────────────────────┤
　　│自查情況　　　│　　　 項 目　　　　│　　　　　　符合資質條件（級別）　　　　　　│
　　│　　　　　　　├──────────┼──────────────────────┤
　　│　　　　　　　│　 （一）組織機構　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　├──────────┼──────────────────────┤
　　│　　　　　　　│　 （二）隊伍素質　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　├──────────┼──────────────────────┤
　　│　　　　　　　│　 （三）救護裝備　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　├──────────┼──────────────────────┤
　　│　　　　　　　│　 （四）基礎設施　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　├──────────┼──────────────────────┤
　　│　　　　　　　│　 （五）綜合管理　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────┼──────────┴──────────────────────┤
　　│礦山救護隊　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│意 見　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│主要負責人（簽字）　　　　　　　　　　　　　（單位蓋章）　　　　　│
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　│
　　├───────┼─────────────────────────────────┤
　　│主管機構　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│意 見　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│主要負責人（簽字）　　　　　　　　　　　　　 （單位蓋章）　　　　 │
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　 │
　　├───────┼─────────────────────────────────┤
　　│礦山救援　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│指揮機構　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│意 見　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│主要負責人（簽字）　　　　　　　　　　　　　（單位蓋章）　　　　　│
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　│
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　　申報材料：
　　（一）礦山救護隊資質自查申報表；
　　（二）組織機構及在冊人員統計表；（略）
　　（三）參加重大事故搶救與處理情況簡介；
　　（四）規章制度目錄清單；
　　（五）礦山救護隊負責人（包括隊長、副隊長、總工程師）及內設機構負責人的任命文件復印件；
　　（六）救護人員參加培訓、考核情況登記表及證書復印件；
　　（七）礦山救護隊的資產證明、經費主要來源說明，主要救護裝備清單、訓練場地及設施的現狀；
　　（八）為救護隊從業人員辦理工傷保險和人身意外傷害保險登記表及保單復印件；
　　（九）經省級安全生產監督管理部門或煤礦安全監察機構確認質量標準化等級批復文件復印件。　　
　　附件：
　　　　　　　　　　　　　　礦山救護隊資質自查申報表
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請資質等級
　　


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　　│　　項目　　│　　資質條件　　│　　　　 現實狀況　　　　 │　 負責人　 │　 備注　 │
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　　│　 （一）　 │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│
　　│　組織機構　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│
　　├──────┼────────┼─────────────┼──────┼─────┤
　　│　 （二）　 │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│
　　│　隊伍素質　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│
　　├──────┼────────┼─────────────┼──────┼─────┤
　　│　 （三）　 │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│
　　│　救護裝備　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│
　　├──────┼────────┼─────────────┼──────┼─────┤
　　│　 （四）　 │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│
　　│　基礎設施　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│
　　├──────┼────────┼─────────────┼──────┼─────┤
　　│　 （五）　 │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│
　　│　綜合管理　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│
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