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│單位名稱 │ │負責人姓名 │ │
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│地 址 │ │郵政編碼 │ │
├───────┼─────────────────┴──────┴────────┤
│申請資質等級 │ │
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│自查情況 │ 項 目 │ 符合資質條件(級別) │
│ ├──────────┼──────────────────────┤
│ │ (一)組織機構 │ │
│ ├──────────┼──────────────────────┤
│ │ (二)隊伍素質 │ │
│ ├──────────┼──────────────────────┤
│ │ (三)救護裝備 │ │
│ ├──────────┼──────────────────────┤
│ │ (四)基礎設施 │ │
│ ├──────────┼──────────────────────┤
│ │ (五)綜合管理 │ │
├───────┼──────────┴──────────────────────┤
│礦山救護隊 │ │
│意 見 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │主要負責人(簽字) (單位蓋章) │
│ │ 年 月 日 │
├───────┼─────────────────────────────────┤
│主管機構 │ │
│意 見 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │主要負責人(簽字) (單位蓋章) │
│ │ 年 月 日 │
├───────┼─────────────────────────────────┤
│礦山救援 │ │
│指揮機構 │ │
│意 見 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │主要負責人(簽字) (單位蓋章) │
│ │ 年 月 日 │
└───────┴─────────────────────────────────┘
┌──────┬────────┬─────────────┬──────┬─────┐
│ 項目 │ 資質條件 │ 現實狀況 │ 負責人 │ 備注 │
├──────┼────────┼─────────────┼──────┼─────┤
│ (一) │ │ │ │ │
│ 組織機構 │ │ │ │ │
├──────┼────────┼─────────────┼──────┼─────┤
│ (二) │ │ │ │ │
│ 隊伍素質 │ │ │ │ │
├──────┼────────┼─────────────┼──────┼─────┤
│ (三) │ │ │ │ │
│ 救護裝備 │ │ │ │ │
├──────┼────────┼─────────────┼──────┼─────┤
│ (四) │ │ │ │ │
│ 基礎設施 │ │ │ │ │
├──────┼────────┼─────────────┼──────┼─────┤
│ (五) │ │ │ │ │
│ 綜合管理 │ │ │ │ │
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