撤銷專利權請求書

　　┌────┬─────────────────────────────┐
　　│　　　　│姓名或名稱　　　　　　　　　　　　　　 國籍或所　　　　　 │
　　│　①　　│(代　　表)　　　　　　　　　　　　　　 在地國家　　　　　 │
　　│　　　　├─────────────────────────────┤
　　│　請　　│郵政　　　　　　　 地址　　　　　　　　聯系人　　　　　　 │
　　│　求　　│編碼　　　　　　　　　　　　　　　　　 姓名　　　　　　　 │
　　│　人　　├─────────────────────────────┤
　　│　　　　│姓名或名稱　　　　　　　　　　　　　　 國籍或所　　　　　 │
　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 在地國家　　　　　 │
　　│　　　　├─────────────────────────────┤
　　│　　　　│郵政　　　　　　　 地址　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　│編碼　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────┼─────────────────────────────┤
　　│　②　　│名稱　　　　　　　　　　　　　　　　　代理機構　　　　　　│
　　│　專　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代　　碼　　　　　　│
　　│　利　　├─────────────────────────────┤
　　│　代　　│郵政　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　理　　│編碼　　　　　　　 地址　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　機　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　構　　├─────────────────────────────┤
　　│　　　　│代理人姓名　　　　　　 代理人　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　│　　　　　　　　　　　 證書號　　　　　　　　　電話　　　 │
　　├────┴─────────────────────────────┤
　　│③　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　根據專利法第四十一條以及專利法實施細則第五十五條規定，　　　　　│
　　│　　請求撤銷下述專利　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　專利號__________授權公告日____________　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　專利權人(代表)________________　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　發明創造名稱_____________________　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　├──────────────────────────────────┤
　　│④　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　撤銷專利權的范圍、事實和理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────────────────────────┤
　　│⑤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　附件清單　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────────────┬─────────────────┤
　　│⑥　　　　　　　　　　　　　　　│⑦　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　請求人或代理機構簽章　　　　　│　　專利局處理意見　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　年　月　日　│　　　　　　　　　　　年　月　日　│
　　└────────────────┴─────────────────┘