扣押物品清單

　　

　　

　　

　　┌─────────────────────────────────────────┐

　　│（此處加蓋公安機(jī)關(guān)印章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　（此處印制公安機(jī)關(guān)名稱）　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　扣押物品清單　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　物品持有人________________（性別________年齡________單位法定代表人________現(xiàn)住│

　　│址及聯(lián)系方式________________________________________）持有的下列物品與____________│

　　│____________________________案件有關(guān)，需要作為證據(jù)，依法予以扣押。　　　　　　　　│

　　├───┬────────┬──────┬───┬────────┬────────┤

　　│ 編號(hào) │　　　名稱　　　│　　規(guī)格　　│ 數(shù)量 │　　特　　征　　│　　發(fā)還情況　　│

　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　　　　　│ （接收人簽收） │

　　├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤

　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│

　　├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤

　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│

　　├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤

　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│

　　├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤

　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│

　　├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤

　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│

　　├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤

　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│

　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│

　　├───┼────────┼──────┼───┼────────┼────────┤

　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│

　　├───┴────────┴──────┼───┴────────┴────────┤

　　│物品持有人、見(jiàn)證人（簽名）：　　　　　│承辦人（簽名）：　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　年　月　日│　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日│

　　└───────────────────┴─────────────────────┘