扣押物品清單

　　

　　

　　

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　　│（此處加蓋公安機關印章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　（此處印制公安機關名稱）　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　扣押物品清單　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　物品持有人________________（性別________年齡________單位法定代表人________現住│

　　│址及聯系方式________________________________________）持有的下列物品與____________│

　　│____________________________案件有關，需要作為證據，依法予以扣押?！　　　　　　　々?#13;
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　　│ 編號 │　　　名稱　　　│　　規格　　│ 數量 │　　特　　征　　│　　發還情況　　│

　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　　　　　│ （接收人簽收） │

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　　│物品持有人、見證人（簽名）：　　　　　│承辦人（簽名）：　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　年　月　日│　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日│

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