刑事自訴案件反訴狀
反訴人:(本訴被告人)(姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業或工作單
位和職務、住址等)
被反訴人:(本訴自訴人)(姓名、性別、出生年月日等基本情況)
(反訴的具體請求內容)
事實與理由
(被反訴人的罪行事實發生的時間、地點、侵犯客體等具體事實要素,闡明被反訴人罪行的性質及法律依據)
證據和證據來源,證人姓名和住址
(主要證據及來源,主要證人姓名和住址。如證據、證人在事實部分已經寫明,此處只需點明名稱、證人地址)
此致
__________人民法院
反訴人:
代書人:
年 月 日
附:本訴狀副本____份
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