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寧波
刑事自訴狀（四）
自訴人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。
(原告如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
被告：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。
(被告如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
案由：
請求事項：(寫明向法院起訴所要達到的目的)
1.
2.
事實和理由：(寫明起訴或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和 證人姓名及聯系地址)
此致 ______人民法院
自訴人：(簽名或蓋章)
委托代理人： __年__月___日
附：一、本訴狀副本 份(按被告人數確定份數); 二、證據 份; 三、其他材料 份。
注：
(1)、訴狀用鋼筆或毛筆寫。
(2)、“當事人”欄，均應寫明姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業或 工作單位和職務、住址等項。對被告人的出生年月日確實不知的，可寫明其年齡。
(3)、“案由和訴訟請求”欄，應寫明控告的罪名和具體的訴訟要求。
(4)、“事實與理由”部分的空格不夠用時，可增加中頁。
(5)、訴狀副本份數，應按被告人的人數提交。
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