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│ 犯罪嫌疑人│ │ 性 別│ │ 出生年月 │ │
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│ 案 號 │ │ │ │
│ │ │ 監 號 │ │
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│ 提解時間│檢察人員簽名│ │ │
│ │ 或者蓋章 │ 還押時間 │ 監管人員簽名 │
│ │ │ │ 或者蓋章 │
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│ 月 日│ │ 月 日 │ │
│ 時 分 │ │ 時 分 │ │
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│ 月 日│ │ 月 日 │ │
│ 時 分 │ │ 時 分 │ │
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│ 月 日│ │ 月 日 │ │
│ 時 分 │ │ 時 分 │ │
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│ 月 日│ │ 月 日 │ │
│ 時 分 │ │ 時 分 │ │
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│ 月 日│ │ 月 日 │ │
│ 時 分 │ │ 時 分 │ │
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