人民檢察院指定管轄決定書

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　　┃　　人民檢察院　　　　　　　　　┃. ┃　　人民檢察院　　　　　　　　　　　┃檢┃　　人民檢察院　　　　　　　　　　┃

　　┃　　指定管轄決定書　　　　　　　┃檢┃　　指定管轄決定書　　　　　　　　　┃　┃　　指定管轄決定書　　　　　　　　┃

　　┃　　(存根)　　　　　　　　　　　┃　┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫　┣━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

　　┣━━━━━━━━━━━━━━━━┫　┃　　檢　指轄[　　 ]　　號　　　　　 ┃指┃　　檢　指轄[　　]　　號　　　　　┃

　　┃　　檢　指轄[　　]　　號　　　　┃指┃______人民檢察院：　　　　　　　　　┃轄┃____人民檢察院：　　　　　　　　　┃

　　┃案由______犯罪嫌疑人　　　　　　┃轄┃　　犯罪嫌疑人_____涉嫌______　　　 ┃[ ┃　　犯罪嫌疑人____涉嫌_____　　　 ┃

　　┃基本情況(姓名、性別、年齡、工　 ┃[ ┃____一案。根據《人民檢　　　　　　　┃　┃_____一案，根據《人民檢　　　　　 ┃

　　┃作單位、住址、身份證號碼、是否　┃　┃　察院刑事訴訟規則》第____條的規定，┃] ┃察院刑事訴訟規則》第____條的規定，┃

　　┃人大代表、政協委員)　　　　　　 ┃] ┃　經本院審查，指定_______________　 ┃　┃經本院審查，指定你院管轄。　　　　┃

　　┃________________________________┃　┃　人民檢察院管轄。　　　　　　　　　┃號┃　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃________________________________┃號┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　年　　月　　日　　　　　　　　┃

　　┃________________________________┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　(院印)　　　　　　　　　　　　┃

　　┃________________________________┃. ┃　　　　　　　 年　月　　日　　　　 ┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃________________________________┃. ┃　　　　　　　　　　　　 (院印)　　 ┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃送達單位_______________________ ┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃指定管轄單位___________________ ┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃批準人_________________________ ┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃承辦人_________________________ ┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃填發人_________________________ ┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃填發時間_______________________ ┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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　　第一聯統一保存　　　　　　　　　　　　　第二聯送達其他對管轄有爭議的人民檢察院　　　第三聯送達被指定管轄的人民檢察院