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│ 反訴人(本訴被告) │
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│ 被反訴人(本訴原告) │
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│ 反訴請求 │
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│ 事實與理由 │
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│ 證據和證據來源,證人姓名和住址 │
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│ 此致 │
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│ 人民法院 │
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│ 附:本反訴狀副本 份 │
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│ 反訴人 │
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│ 年 月 日 │
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