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│ (此處印制公安機關名稱) │
│ 傳 喚 證 │
│ │
│ ×公( )行傳字[ ]第 號│
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│被傳喚人__________________性別_______________出生日期_________________________ │
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│身份證件種類及號碼____________________________________________________________ │
│ │
│現住址________________________________________________________________________ │
│ │
│工作單位______________________________________________________________________ │
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│傳喚理由______________________________________________________________________ │
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│指定到達時間__________________________________________________________________ │
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│指定到達地點__________________________________________________________________ │
│ │
│承辦人________________________________________________________________________ │
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│批準人________________________________________________________________________ │
│ │
│填發人________________________________________________________________________ │
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│填發日期______________________________________________________________________ │
│ │
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│ │
│ (此處印制公安機關名稱) │
│ 傳 喚 證 │
│ │
│ ×公( )行傳字[ ]第 號│
│ │
│_______________: │
│ │
│ 因你涉嫌__________________________________________________________________,│
│根據__________________________________________________________________________,│
│限你于_______________年_______________月_______________日_______________時______│
│_________分前到_______________接受詢問。 │
│ │
│ │
│ (公安機關印章) │
│ 年 月 日 │
│ │
│ │
│被傳喚人到達時間: 年 月 日 時 分 │
│ │
│詢問查證結束時間: 年 月 日 時 分 │
│ │
│被傳喚人(簽名): │
│ │
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