當(dāng)意外突然降臨到我們面前的時(shí)候，由于其不經(jīng)意性，需要我們有很大的承受力來面對(duì)意外。但是如果事先做好了準(zhǔn)備工作，就可以幫助自己在意外來臨是多一份保障。相信買過保險(xiǎn)的朋友都知道，以前曾經(jīng)投保過保險(xiǎn)的朋友都知道，保險(xiǎn)的購買及報(bào)銷都有一系列嚴(yán)格的流程，當(dāng)投保者發(fā)生意外后需要報(bào)銷時(shí)，就必須提交意外保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書。今天365律師來和大家分享分享意外傷害保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書的具體填寫內(nèi)容。

意外保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書在客戶要求理賠的時(shí)候很重要，它是客戶簽署姓名后，作為保險(xiǎn)理賠的憑證之一，一旦丟失將會(huì)給后期的理賠帶來很多的麻煩。

意外傷害保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書

案件登錄號(hào)：

申請(qǐng)事項(xiàng)

住院醫(yī)療( ) ? 意外醫(yī)療( ) ? 門診醫(yī)療( ) ? 住院安心( ) ?死 亡( ) ? 殘 疾( ) ? 重 疾( ) ? 其 它( )

被保險(xiǎn)人姓名_________________ ? ? ? ? ? ? 性別_________________?? ? ? ? ? ? ?年齡_________________?

身份證號(hào)碼 ____________________________???單位名稱職業(yè)____________________________?

事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________??????

事故日期_____________________________________________________________________________________?????

原因_________________________________________________________________________________________?????

地點(diǎn)__________________________________??

現(xiàn)狀__________________________________??

事故是否已通知本公司 □ 是 請(qǐng)注明日期： 年 月 日 □ 否

事故經(jīng)過(申請(qǐng)人詳細(xì)填寫)_____________________________________________________________________________________________________?????

事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

事故者如身故，是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社保或第三者的給付及補(bǔ)償， □ 是 □否

若是，請(qǐng)具體說明：___________________________________________________________________________________________________________??????

申請(qǐng)人姓名_________________?

聯(lián)系電話_________________?

與被保險(xiǎn)人關(guān)系_________________?

□ 配偶 ? ? ? ?□本人 ? ? ?□ 父母/子女 ? ? ? □監(jiān)護(hù)人

理賠通知送達(dá)地址___________________________________________________???

郵編_________________?

如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式： 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)

開戶銀行_________________?

戶名(限申請(qǐng)者本人)_________________?

帳號(hào)__________________________________??

鄭重聲明：

1、 本人保證在理賠申請(qǐng)書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);

2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向XX公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

4、 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??

投保單位證明： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??申請(qǐng)人簽字：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??

投保單位簽章：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??年 月 日 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??

年 月 日

以上就是意外傷害保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書需要填寫的一些具體內(nèi)容了，包括受保人的基本信息、意外發(fā)生的原因、經(jīng)過、時(shí)間、地點(diǎn)，意外發(fā)生后的就醫(yī)形式。只要意外發(fā)生后，該意外在賠付條例內(nèi)，按照保險(xiǎn)公司的流程，就可以申請(qǐng)賠付了。不同的保險(xiǎn)公司申請(qǐng)書會(huì)有些微不同，但大致內(nèi)容是不變的。律霸小編關(guān)于意外傷害保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書的內(nèi)容了。