當意外突然降臨到我們面前的時候，由于其不經意性，需要我們有很大的承受力來面對意外。但是如果事先做好了準備工作，就可以幫助自己在意外來臨是多一份保障。相信買過保險的朋友都知道，以前曾經投保過保險的朋友都知道，保險的購買及報銷都有一系列嚴格的流程，當投保者發生意外后需要報銷時，就必須提交意外保險理賠申請書。今天365律師來和大家分享分享意外傷害保險理賠申請書的具體填寫內容。

意外保險理賠申請書在客戶要求理賠的時候很重要，它是客戶簽署姓名后，作為保險理賠的憑證之一，一旦丟失將會給后期的理賠帶來很多的麻煩。

意外傷害保險理賠申請書

案件登錄號：

申請事項

住院醫療( ) ? 意外醫療( ) ? 門診醫療( ) ? 住院安心( ) ?死 亡( ) ? 殘 疾( ) ? 重 疾( ) ? 其 它( )

被保險人姓名_________________ ? ? ? ? ? ? 性別_________________?? ? ? ? ? ? ?年齡_________________?

身份證號碼 ____________________________???單位名稱職業____________________________?

事故經過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________??????

事故日期_____________________________________________________________________________________?????

原因_________________________________________________________________________________________?????

地點__________________________________??

現狀__________________________________??

事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否

事故經過(申請人詳細填寫)_____________________________________________________________________________________________________?????

事故是否報公安/交警/勞動或衛生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償， □ 是 □否

若是，請具體說明：___________________________________________________________________________________________________________??????

申請人姓名_________________?

聯系電話_________________?

與被保險人關系_________________?

□ 配偶 ? ? ? ?□本人 ? ? ?□ 父母/子女 ? ? ? □監護人

理賠通知送達地址___________________________________________________???

郵編_________________?

如屬保險責任，保險金領取方式： 1、銀行轉帳 2 、委托 (單位/個人) 3、自領

開戶銀行_________________?

戶名(限申請者本人)_________________?

帳號__________________________________??

鄭重聲明：

1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實;

2、 本人同意任何單位或個人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的后果;

4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??

投保單位證明： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??申請人簽字：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??

投保單位簽章：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??年 月 日 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??

年 月 日

以上就是意外傷害保險索賠申請書需要填寫的一些具體內容了，包括受保人的基本信息、意外發生的原因、經過、時間、地點，意外發生后的就醫形式。只要意外發生后，該意外在賠付條例內，按照保險公司的流程，就可以申請賠付了。不同的保險公司申請書會有些微不同，但大致內容是不變的。律霸小編關于意外傷害保險索賠申請書的內容了。