國家賠償金支付申請示范文件
(此處打印賠償義務機構名稱)
國家賠償金申請
X公共賠償支持號
(財務部):
0.05關于[日期/年份]收到的國家賠償金付款申請(賠償請求人姓名/名稱),根據《中華人民共和國國家賠償法》第三十七條第(三)項之規定,特向貴單位申請支付國家賠償金(具體數額)
附件:1。(索賠人提交的國家賠償金申請)
年/月/日
(賠償義務機構印章或國家賠償專用章)
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