在壽險理賠實踐中，很多情況下，醫(yī)療機構(gòu)的病歷是理賠的唯一依據(jù)。然而，由于病歷的特殊性，特別是病歷中主訴、現(xiàn)病史和既往病史的證明力和證據(jù)效力的認定，在實務(wù)和保險糾紛訴訟中存在爭議。本文試圖從證據(jù)規(guī)則的角度對保險糾紛典型案例進行個案研究，提出個人見解。2001年6月6日，某市公安局為職工投保了“團體人身意外傷害保險”。保單約定，每位員工的主險金額為20萬元，附加意外醫(yī)療保險金額為1萬元。2002年2月23日，被保險人謝某因在一家酒店發(fā)生意外，腦部嚴重受傷。他于2月24日被送往醫(yī)院搶救，3月22日因重傷死亡。此后，謝某的母親作為受益人，向保險公司申請賠償20萬元。通過對保險公司理賠人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在被保險人的住院史中，目前的病史一欄記錄的是“患者約10小時前飲酒后頭部受傷”，懺悔者是徐某，說明比較靠譜。此外，在醫(yī)院出院總結(jié)中，還記錄了“患者飲酒后跌倒致重度顱腦損傷死亡”。保險公司拒絕賠償被保險人，因為被保險人酒后摔倒，在保單中免除了責任。受益人拒絕接受索賠，向法院提起上訴。雙方同意原告（受益人）對該條款無異議，但認為醫(yī)史中關(guān)于當前病史的陳述并非謝某本人所為，而是他人的傳聞，不能作為證據(jù)。被告（保險公司）認為，雖然被保險人在病史中醉酒跌倒的描述來自其他人的報告，但情況是被保險人被送往醫(yī)院時已昏迷，所以，讓他在入院時向醫(yī)生口述病情顯然是不現(xiàn)實的，醫(yī)生在病歷中特別注明，病史來源可靠；另一方面，醫(yī)院的所有記錄，記錄上都注明了飲酒后摔倒造成的創(chuàng)傷。因此，被告人認為，醫(yī)院的記錄雖有上報，但根據(jù)上述情況，可以判斷醫(yī)院的記錄真實客觀，能夠反映當時的真實情況。因此，證據(jù)具有證明力，被保險人的情況在保單免責范圍內(nèi)。法院判決，根據(jù)醫(yī)院的病歷，謝某飲酒后頭部受傷。也就是說，被保險人跌倒與飲酒之間存在因果關(guān)系。病歷是謝某受傷后第一次入院的記錄。雖然不是謝某個人的說法，但也能客觀反映患者當時的實際情況，包括當時的病情和致病性原因如下。而且，證據(jù)是被告人依法申請我院調(diào)查取得的，取得程序合法。當原告沒有其他證據(jù)推翻證據(jù)時，我院確認證據(jù)的效力。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，被告已就是否有免責事由完成舉證責任，但原告未反駁推翻病歷的證據(jù)，因此，原告應(yīng)當承擔無法證明的法律后果。據(jù)此，被告以有免責事由為由主張不承擔給付保險費的責任，具有充分的事實和合同依據(jù)。原告要求被告支付保險費的主張不合理，本院不予支持。對上述案件的法律分析，重點從法律證據(jù)的角度，分析住院病歷中主訴、現(xiàn)病史、既往病史等主觀病史是否具有證據(jù)力，在理賠的實際操作中能否作為理賠決策的依據(jù)？在此，筆者進行了分析。1證據(jù)的證明力和效力。證據(jù)證明力只能證明證據(jù)記載的事實信息，事實信息可以是真的，也可以是假的。證據(jù)的證據(jù)效力是指法院能夠采納的作為判決依據(jù)的法律資格。證據(jù)是否具有證據(jù)效力，必須經(jīng)過法院審查后才能作出判決。因此，具有證明力的證據(jù)不一定具有證據(jù)效力。只有按照證據(jù)規(guī)則和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，才能被法院采納為判決依據(jù)，從而具有證據(jù)效力。你知道嗎