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工傷申請表范文

來源: 律霸小編整理 · 2025-05-07 · 330人看過

工傷申請表范文

申請人：名字，男，年、月、日出生，漢族，籍貫，住址，是某公司職工。被告：某公司，地址：……法定代表人：名字任某職務(wù)聯(lián)系電話：……

請求事項請求勞動部門依法認定申請人在什么時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是……公司職工，年、月被招入公司，擔(dān)任××工作，在年、月、日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致××縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：

××年月日

工傷認定申請表填表說明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。

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龔兆龍

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執(zhí)業(yè)證號：

13205200310310815

江蘇文誠律師事務(wù)所

簡介：

龔兆龍律師，江蘇文誠律師事務(wù)所合伙人，副主任律師，從事律師工作十七年。龔律師對合同法、公司法、勞動法、侵權(quán)法有較深的研究，在處理公司事務(wù)和侵權(quán)賠償方面經(jīng)驗豐富，扎實的理論知識和多年的訴訟實務(wù)經(jīng)驗使其具有承辦疑難復(fù)雜案件的能力，出具的代理意見普遍受到承辦法官的高度評價和認可.

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