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寧波
病歷書寫范例
●住院志
患者×××，女性，60歲，已婚，漢族，農民，現住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。
患者緣于……
1.呼吸系統：發熱、寒戰、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無濃臭痰(色、量)等;
2.消化系統：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐(性質、色、量)、腹痛、腹瀉、里急后重等;
3.心血管系統：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛(發作持續時間)、喘憋、心悸、氣短、大汗等;
4.神經系統：言語、肢體、黑朦、意識、暈厥、精神障礙等。
……曾于當地診所診斷為"×××"，給予××等藥物治療(具體藥量不詳)，無明顯好轉，為進一步診治而來我院。
自發病以來，一般情況可，精神、食欲、睡眠、大小便
即往患者，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷及藥物過敏史。
生于原籍，久居本地，未到過疫區及牧區，無煙酒嗜好，月經14(3-5/28)55，孕3產3，子女健康，家族中無傳染病及遺傳性疾病記載，無同類疾病記載。
體格檢查
發育正常，營養中等，(自動、端坐、強迫、平臥)體位，神志(清楚、不清)，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點、瘀斑、蜘蛛痣、皮下結節，周身淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結膜無(充血、蒼白)，兩側瞳孔等大正圓，對光反射(靈敏、遲鈍、消失)，耳鼻未見異常，口唇無發紺，咽無充血，兩側扁桃體不大，頸兩側對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，兩側呼吸動度一致，語顫無增強及減弱，雙肺叩清音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音(清或粗)，(可或未)聞及干濕性羅音。心前區無隆起，心尖搏動不明顯，未觸及震顫，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，叩鼓音，肝區無扣擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在，肛門、外生殖器未見異常，脊柱、四肢無畸形，雙腎無扣擊痛，關節無紅腫，肌張力正常，活動自如，雙側肱二、三頭肌、膝腱反射存在，雙側巴氏征、克*征、布*征均陰性。[醫學教育網搜集整理]
初步診斷：
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