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病歷書寫范例

來源: 律霸小編整理 · 2025-11-23 · 244人看過

●住院志

患者×××,女性,60歲,已婚,漢族,農民,現住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10,9:00入院。

患者緣于……

1.呼吸系統:發熱、寒戰、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無濃臭痰(色、量)等;

2.消化系統:反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐(性質、色、量)、腹痛、腹瀉、里急后重等;

3.心血管系統:頭痛、頭暈、胸悶、胸痛(發作持續時間)、喘憋、心悸、氣短、大汗等;

4.神經系統:言語、肢體、黑朦、意識、暈厥、精神障礙等。

……曾于當地診所診斷為"×××",給予××等藥物治療(具體藥量不詳),無明顯好轉,為進一步診治而來我院。

自發病以來,一般情況可,精神、食欲、睡眠、大小便

即往患者,否認肝炎、結核等傳染病史,無手術、外傷及藥物過敏史。

生于原籍,久居本地,未到過疫區及牧區,無煙酒嗜好,月經14(3-5/28)55,孕3產3,子女健康,家族中無傳染病及遺傳性疾病記載,無同類疾病記載。

體格檢查

發育正常,營養中等,(自動、端坐、強迫、平臥)體位,神志(清楚、不清),查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點、瘀斑、蜘蛛痣、皮下結節,周身淺表淋巴結未觸及腫大,頭顱五官無畸形,眼瞼無水腫,鞏膜無黃染,結膜無(充血、蒼白),兩側瞳孔等大正圓,對光反射(靈敏、遲鈍、消失),耳鼻未見異常,口唇無發紺,咽無充血,兩側扁桃體不大,頸兩側對稱,無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動,頸無抵抗,氣管居中,甲狀腺不大。胸廓無畸形,兩側呼吸動度一致,語顫無增強及減弱,雙肺叩清音,肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間,雙肺呼吸音(清或粗),(可或未)聞及干濕性羅音。心前區無隆起,心尖搏動不明顯,未觸及震顫,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜聽診區未聞及雜音,腹平坦,未見腸型及蠕動波,腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾未觸及,叩鼓音,肝區無扣擊痛,移動性濁音陰性,腸鳴音正常存在,肛門、外生殖器未見異常,脊柱、四肢無畸形,雙腎無扣擊痛,關節無紅腫,肌張力正常,活動自如,雙側肱二、三頭肌、膝腱反射存在,雙側巴氏征、克*征、布*征均陰性。[醫學教育網搜集整理]

初步診斷:

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