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在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，醫(yī)療事故鑒定往往成為證明雙方過(guò)錯(cuò)、歸結(jié)當(dāng)事人責(zé)任的重要依據(jù)。醫(yī)療事故鑒定程序嚴(yán)格，由特定的醫(yī)學(xué)會(huì)做出，患者如果想做醫(yī)療事故鑒定需要提交申請(qǐng)書(shū)及各項(xiàng)材料。醫(yī)療事故鑒定的結(jié)論具有相當(dāng)?shù)臋?quán)威性，被廣泛采納。那么，醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)格式是怎樣的呢?律霸小編為您介紹。

一、醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。

被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q(要寫(xiě)全稱)，地址，聯(lián)系電話。法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。

申請(qǐng)事項(xiàng) 申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由 ××××年×月×日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因____(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫(xiě)，第一段寫(xiě)事實(shí)，第二段寫(xiě)明理由。)

此致 ×××衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：×××

××年××月××日

附：證據(jù)材料____。

二、要提交的材料

當(dāng)事人和醫(yī)院向醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)提供所需的材料： 負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)學(xué)會(huì)的通知之日起10日內(nèi)提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書(shū)面陳述及答辯。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：

(一)住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件;

(二)住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料原件;

(三)搶救急危患者，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件;

(四)封存保留的輸液、注射用物品和血液、藥物等實(shí)物，或者依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)對(duì)這些物品、實(shí)物作出的檢驗(yàn)報(bào)告;

(五)與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定有關(guān)的其他材料。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門(mén)診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供;沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)正當(dāng)理由未依照本條例的規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。

以上就是醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)格式。由此我們可以知道，醫(yī)療事故申請(qǐng)書(shū)應(yīng)包括申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人基本信息、申請(qǐng)事項(xiàng)、申請(qǐng)的事實(shí)和理由等，當(dāng)事人和醫(yī)院都應(yīng)提供與鑒定相關(guān)的材料。當(dāng)然，對(duì)于不符合鑒定條件的，醫(yī)學(xué)會(huì)也不會(huì)受理鑒定請(qǐng)求，請(qǐng)您在申請(qǐng)醫(yī)療鑒定的時(shí)候務(wù)必留意自己的情況是否符合醫(yī)療鑒定條件。

醫(yī)療事故鑒定的程序有哪些

如何申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定?需要多少費(fèi)用?

怎么申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定?