施工升降機安全技術(shù)委托檢驗協(xié)議書

委托單位填寫

工程名稱

工程報監(jiān)編號

200 —

第二聯(lián)

委托單位存

工程地址

升降機在工地的編號

制造廠家

生產(chǎn)許可證號

型號規(guī)格

出廠合格證號

最大允許安裝高度

m

安裝資質(zhì)證號

計劃安裝高度

m

發(fā)證機關(guān)名稱

己安裝高度

m

安裝單位名稱

最大額定起重量

人/t

安裝負責(zé)人及電話

升降機使用單位名稱

使用單位聯(lián)系人及電話

本機已安裝完畢并通過自檢合格，現(xiàn)委托佛山市禪城區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全檢測站到現(xiàn)場進行安全技術(shù)檢驗。辦理委托檢驗時向檢驗單位提交資料(原件或有效復(fù)印件)情況：

①施工升降機基礎(chǔ)圖及其隱弊驗收資料□

②施工升降機附墻預(yù)埋件設(shè)計圖及其隱弊驗收資料□

③施工升降機安裝位置平面圖□

④施工升降機附墻立面圖□

⑤施工升降機安裝自檢合格報告□

并保證對所提供的一切資料的真實性負責(zé)。

相關(guān)約定

1.檢驗依據(jù)：①《施工升降機檢驗規(guī)則》(GB/T10054-2005)

②《施工升降機安全規(guī)程》(GB10055-2007)

③《施工升降機監(jiān)督檢驗規(guī)程》(國質(zhì)檢鍋[2002]121號)

2.為配合檢驗單位檢驗工作，委托單位應(yīng)提供必要的人員協(xié)助和安全環(huán)境條件。

3.為配合檢驗單位檢驗工作，委托單位在檢驗時應(yīng)提供施工升降機的最大額定荷載的1.25倍的砝碼和墜落試驗裝置，用于施工升降機試驗。

4.檢驗單位按檢驗標準負責(zé)對委托單位的施工升降機進行安全技術(shù)檢驗，檢驗應(yīng)確保客觀、公正、準確。

5.檢驗單位在檢測(存在不合格項時由委托方落實整改，并填寫整改報告交檢測站)完畢或復(fù)檢合格后三個工作日內(nèi)出具檢驗報告，檢驗報告正本由委托方憑本委托協(xié)議書到檢測站領(lǐng)取。

6.每臺施工升降機需填報本委托協(xié)議書一式二份，委托單位、檢驗單位各存一份。

檢驗單位填寫

1. 費依據(jù):佛山市禪城區(qū)物價局佛禪價[2004]80號文。

2. 費: 檢驗費：￥ 元，大寫： 仟 佰 拾元(初檢□，復(fù)檢□)。

3. 檢驗時間: 初步約定200 年 月 日(上午/下午)，若有特殊情況需要變更檢驗時間時，由雙方另行商定。

雙方簽字

其它約定：

委托單位： 檢驗單位：佛山市禪城區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全檢測站

經(jīng)辦人簽名： 經(jīng)辦人簽名：

電 話： 電 話： 0757-83130557

簽約日期：200 年 月 日

注:有 “□”選項,選用打“勾”表示, 不選用打“╳” 表示。