沒收違法所得、非法財物清單

　　

　　

　　

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　　│（此處加蓋公安機關印章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　（此處印制公安機關名稱）　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　 沒收違法所得、非法財物清單　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│　　根據_______公（　）決字[　　]第_______號（公安行政處罰決定書文號）的決定，對被│

　　│處罰人_________________________________________的下列物品予以沒收。　　　　　　　 │

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　　│編號　│　　　 名稱　　　 │　 規格　 │ 數量 │　　　 特征　　　 │　　 備注　　 │

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　　│被處罰人（簽名）：　　　　　　　　　　│承辦人（簽名）：　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　年　月　日│　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　 日│

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