扣留/收繳護照、證件決定書

　　

　　

　　

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　　│　　　　　　　　　　　　 （此處印制公安機關名稱）　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　 扣留/收繳護照、證件決定書　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（　 ）扣字[　　]第　號│

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　　│案　 由_________________________________________________________________________│

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　　│證件持有人______________________性別___________出生日期_________________________│

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　　│國籍/地區_______________________________________________________________________│

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　　│護照/證件種類、號碼_____________________________________________________________│

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　　│證件有效期限____________________________________________________________________│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│境內居住地______________________________________________________________________│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│辦案單位________________________________________________________________________│

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　　│承辦人__________________________________________________________________________│

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　　│批準人__________________________________________________________________________│

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　　│填發人__________________________________________________________________________│

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　　│填發日期________________________________________________________________________│

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　　│　　　　　　　　　　　　　 （此處印制公安機關名稱）　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　 扣留/收繳護照、證件決定書　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×公（　 ）扣字[　　]第　號 │

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　　│　　證件持有人______________________性別___________出生日期_____________________│

　　│國籍/地區______________________境內居住地_______________________________________│

　　│護照/證件種類、號碼及有效期限___________________________________________________│

　　│　　因________________________________________________________________________，│

　　│根據__________________________________________________________________，決定將其│

　　│（護照/證件種類及號碼）扣留/收繳。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　此文書可作為臨時身份證明，______________________日內有效。　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公安機關印章） │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　│

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　　│證件持有人（簽名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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