限期離境決定書

　　

　　

　　

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　　│　　　　　　　　　　　　（此處印制公安機(jī)關(guān)名稱）　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　 限期離境決定書　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（　 ）限離字[　　]第　號(hào)│

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　　│案　 由_________________________________________________________________________│

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　　│違法行為人______________________性別___________出生日期_________________________│

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　　│證件名稱及號(hào)碼__________________________________________________________________│

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　　│入境時(shí)間________________________________________________________________________│

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　　│要求離境時(shí)間____________________________________________________________________│

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　　│辦案單位________________________________________________________________________│

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　　│承辦人__________________________________________________________________________│

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　　│批準(zhǔn)人__________________________________________________________________________│

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　　│填發(fā)人__________________________________________________________________________│

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　　│填發(fā)日期________________________________________________________________________│

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　　│　　　　　　　　　　　　　 （此處印制公安機(jī)關(guān)名稱）　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　 限期離境決定書　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（　 ）限離字[　　]第　號(hào)│

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　　│　　違法行為人______________________性別___________出生日期_____________________│

　　│證件名稱及號(hào)碼__________________________________________________________________│

　　│　　因__________________________________________________________________________│

　　│被依法處罰，現(xiàn)根據(jù)《中國(guó)公民往來臺(tái)灣地區(qū)管理辦法》第四十條規(guī)定，限于___________ │

　　│年___________月___________日前離境。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公安機(jī)關(guān)印章）　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　 │

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　　│違法行為人（簽名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　 年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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