遣送出境決定書

　　

　　

　　

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　　│　　　　　　　　　　　　　 （此處印制公安機關名稱）　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　 遣送出境決定書　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×公（ ）遣字[　　]第　號 │

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　　│案　 由_________________________________________________________________________│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│違法行為人______________________性別___________出生日期_________________________│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│國籍/地區______________________證件名稱及號碼___________________________________│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│執行日期________________________________________________________________________│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│辦案單位________________________________________________________________________│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│承 辦 人________________________________________________________________________│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│批 準 人________________________________________________________________________│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│執行單位________________________________________________________________________│

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　　│填 發 人________________________________________________________________________│

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　　│填發日期________________________________________________________________________│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　 （此處印制公安機關名稱）　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　 遣送出境決定書　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（ ）遣字[　　]第　號│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　違法行為人______________________性別_________出生日期_______________________│

　　│國籍/地區______________________證件名稱及號碼___________________________________│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　因_______________________________________________________________________， │

　　│根據__________________________________________________________________，決定予以│

　　│遣送出境，自___________年___________月___________日起執行。　　　　　　　　　　 │

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公安機關印章） │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│違法行為人（簽名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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