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寧波
五保戶書面申請書
尊敬的民政辦：
本人某某，農(nóng)業(yè)戶口，出生于________年____月，今年51歲，務(wù)農(nóng)為生，無正式職業(yè)，現(xiàn)居住在————，父母雙亡，終身未婚，無兒無女，獨(dú)自一人居住和生活。
今年二月份不慎摔傷大腿，手術(shù)和醫(yī)療費(fèi)花了兩萬多元，原本就貧困的我如同雪上加霜，飲食起居不能自理，還需要藥物治療，生活極其艱難。
由于本人一直以務(wù)農(nóng)、打散工為生，無穩(wěn)定收入來源，生活極其清貧，加上幾個多月病腿的治療，已經(jīng)使我完全喪失了勞動和生活自理能力，今后生活難以為繼，陷入絕境。因此，現(xiàn)懇請民政部門考慮到我的實(shí)際困難，準(zhǔn)予我申請農(nóng)村“五保戶”！
此致
敬禮
申請人
________年____月____日
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