在線咨詢
律師在線
點擊咨詢
意見反饋
回到頂部
寧波
工傷認(rèn)定申請書模板范本
申請人：xxx，性別，男，出生年月：________年____月____日，民族漢，籍貫xxx市，住址：湖北省xxx市長征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼：42xxxxxx67018，是xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話136xxxx31.
被申請人：xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：xxx市xxx區(qū)虎頭山路5號。
法定代表人：xxx，任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話：3605147
請求事項：
請求依法認(rèn)定申請人在________年____月____日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人xxx是xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于________年____月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人xxx于________年____月____日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人xxx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在xxx市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于________年____月2____日再次到xxx市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此，特向xxx市勞動和社會保障局申請，請予以核實認(rèn)定，深表感謝！此致
申請人（簽字）xxx
________年____月____日
該內(nèi)容對我有幫助 贊一個
驗證手機號
我已閱讀并同意《用戶服務(wù)協(xié)議》和《律霸隱私政策》
我們會嚴(yán)格保護(hù)您的隱私，請放心輸入
為保證隱私安全，請輸入手機號碼驗證身份。驗證后咨詢會派發(fā)給律師。
我有類似問題？馬上聯(lián)系律師
律霸用戶端下載
及時查看律師回復(fù)
掃碼APP下載
掃碼關(guān)注微信公眾號
家庭裝修合同樣本
2020-06-19XX大學(xué)扶持大學(xué)生創(chuàng)業(yè)合作協(xié)議 （體驗型創(chuàng)業(yè)項目用）
2020-06-22贈與合同（企業(yè)類附義務(wù)）
2020-06-22包機運輸合同
2020-06-22工廠員工手冊
2020-06-22園林景觀施工合同范本
2020-06-23“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略合作協(xié)議
2020-06-23采購合同書
2020-06-24國有土地使用權(quán)出讓合同
2020-06-24個人新入伙協(xié)議書
2020-06-28國際工程承包合同（１）
2020-06-28合伙協(xié)議書
2020-06-28股權(quán)投資有限合伙企業(yè)退伙協(xié)議
2020-06-28融資規(guī)劃服務(wù)協(xié)議
2020-06-292012年標(biāo)準(zhǔn)訂貨單（代銷售合同）
2020-06-29圖書自費出版合同
2020-06-29聽證要求書
2020-06-29建筑安裝工程合同
2020-06-29技術(shù)轉(zhuǎn)讓和合作生產(chǎn)合同
2020-06-30車間師傅勞動合同書
2020-07-01