我村村民全家____口人,現有住房_____處,面積總計_____平方米,現因__________(原因)需申請新宅基一處。
經________年____月____日村民代表會議(村民大會)討論通過,并于________年____月____日在村務公開欄公開,已滿____日,且本戶宅基地所占地及四鄰無爭議,群眾無異議。
特此證明
村委會蓋章
村書記(簽字)
村主任(簽字)
________年____月____日
監督小組長(簽章)
________年____月____日
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