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寧波
人民調解協議書的范本
當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：
申請人：陳某某，男，19××年×月×日出生，漢，現住杭州市余杭區××鎮××村×組。職業：拉*廠操作工。
被申請人：鄭某某，男，19××年×月×日出生，漢，現住杭州市余杭區××鎮××村×組。職業：拉*廠經營者。
糾紛簡要情況：2002年12月15日晚7時左右，陳某某在拉*廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付醫療費用。陳某某在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協議：
1）由鄭某某承擔所有的醫療費用；
2）鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計壹萬貳仟元；
履行協議的方式、地點、期限：1）本協議簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現金壹萬貳仟元。2）在2003年3月31日前，由鄭某某為陳某某付清所有的醫療費用。
本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人（簽名或蓋章）、
調解員（簽名）
年月日（人民調解委員會?。?/p>
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