健康相關(guān)產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件變更申請表

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　　│　　 產(chǎn)品名稱　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　 生產(chǎn)企業(yè)　　 │　 名　　稱　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　 地　　址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　 聯(lián)系電話　 │　　　　　　　　　│　聯(lián)系人　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　 委托代理單位　 │　 名　 稱　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　 地　 址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　 聯(lián)系電話　 │　　　　　　　　　│　聯(lián)系人　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　 傳　 真　　│　　　　　　　　　│　郵 編　 │　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　 批準(zhǔn)文號　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│　有效期　│至　　 年 月　日　　　　　│
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　　│所附資料及證明清單　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　 本產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)保證：本申請表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，復(fù)印件和原件一致，所附資 │
　　│料中的數(shù)據(jù)均為研究和檢測該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成│
　　│的一切后果。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　 生產(chǎn)企業(yè)（簽章）　　　　　　 法定代表人（簽字）　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　│
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　　│申請變更項(xiàng)目：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│申請變更理由（如需要可另附頁）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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