甲方:__________________
乙方:__________________
福利院向社會各界50歲以上,具有合法公民身份的老年人提供有償服務(wù)。根據(jù)乙方要求,_________同志,男(女),現(xiàn)年_________歲。自愿進(jìn)福利院自費(fèi)休養(yǎng),經(jīng)雙方達(dá)成一致,特簽訂如下協(xié)議:
一、甲方本著福利為社會獻(xiàn)愛心,福利為老人盡孝心的宗旨,為休養(yǎng)老人提供起居飲食,護(hù)理方面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。工作積極主動,被褥勤洗勤曬,房間天天清掃,定期消毒;工作人員語氣親切,態(tài)度和氣,保證決不發(fā)生和老人爭吵動手的現(xiàn)象。
二、福利院原則上不接收高血壓,腦血栓,心臟病(老年癡呆癥,傳染病患者一概不予接收),如親屬子女強(qiáng)烈要求寄居或隱瞞病情,老人在院內(nèi)因病出現(xiàn)的各種事故甲方概不負(fù)責(zé)。
三、老人在院內(nèi)因自身原因(如滑倒,摔倒,因病)發(fā)生任何意外,福利院負(fù)責(zé)及時送往醫(yī)院并通知其親屬,其余事項(xiàng)概不負(fù)責(zé)。
四、老人在院居住,進(jìn)出自由,外出期間發(fā)生的任何事故,福利院概不負(fù)責(zé)。老人外出時,須告知工作人員,并說明歸院時間,如到時未歸,福利院只負(fù)責(zé)通知其親屬;超過_____小時沒有消息的,福利院將向_________派出所報警。
五、老人休養(yǎng)時間從_________年_________月_________日起,護(hù)理等級_________級。每月一次性向甲方繳納房租,床位,護(hù)理,伙食等費(fèi)用_________元,其它費(fèi)用_________元(住院時間不足一月按一月計算;伙食費(fèi)每月_________元包干,請假外出超過一個星期,按外出天數(shù)減免)。日常生活用品自備。
六、老人入院后根據(jù)身體狀況如需改變護(hù)理等級,乙方按變動等級向甲方繳納休養(yǎng)護(hù)理費(fèi)。
七、甲方不負(fù)責(zé)休養(yǎng)老人的任何費(fèi)用,如就診費(fèi),藥費(fèi),住院費(fèi),重病特護(hù)費(fèi),交通費(fèi)等。若患病需住院治療,乙方在院內(nèi)的房租,床位,護(hù)理等費(fèi)用按正常標(biāo)準(zhǔn)繳納,甲方原則上不派人在醫(yī)院護(hù)理,如有特殊情況,乙方要求甲方派人護(hù)理時,乙方須向甲方繳納雙倍護(hù)理費(fèi)。
八、休養(yǎng)老要愛護(hù)公共財物,如有損壞或遺失,照價賠償。
九、休養(yǎng)老人入院后,須遵守甲方各項(xiàng)規(guī)章制度。
十、休養(yǎng)老人壽終善后事項(xiàng)由乙方按政策自理,如需甲方安排,需交押金_________元。
本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,簽字生效。
甲方(蓋章):_________
負(fù)責(zé)人(簽字):_______
_________年____月____日
乙方(簽字):_________
_________年____月____日
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