全文

編碼:

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| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □其他 |

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|投| ------------------------------- |

| |證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |

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|保|---------------------------------------------------------|

| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險人關(guān)系: |

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|人| ------------- |

| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |

| | ------------- |

|資|---------------------------------------------------------|

| | ------------- |

| |收費地址: 郵編:| | | | | | | 電話: |

|料| ------------- |

| |---------------------------------------------------------|

| |工作單位: 電話: |

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| | --------------- |

| |職業(yè)(工種): 兼職: 職業(yè)代碼:| | | | | | | | 類別: |

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| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □出生證 □其他 |

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|被| ------------------------------- |

| |證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |

| | ------------------------------- |

|保|---------------------------------------------------------|

| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 |

| |---------------------------------------------------------|

|險| ------------- |

| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |

| | ------------- |

|人|---------------------------------------------------------|

| |工作單位: 電話: |

| |---------------------------------------------------------|

|資| --------------- |

| |職業(yè)(工種): 兼職: 職業(yè)代碼:| | | | | | | | 類別: |

| | --------------- |

|料|---------------------------------------------------------|

| | 家庭 | 配偶姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |

| | |------|--------------------|--|---|----|------------|

| | 保單 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |

| | |------|--------------------|--|---|----|------------|

| | 請 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |

| | |------|--------------------|--|---|----|------------|

| | 填寫 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |

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|受|滿期、生存保險金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險人關(guān)系: |

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|益|證件類型: 證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|

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|人|身故保險金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險人關(guān)系: |

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|資|證件類型: 證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|

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|料|若受益人超過一人,請在特別約定欄內(nèi)注明,除另指定分配方式外,本保單之利益由相對應(yīng)的所有受益人 |

| |平均分配。附加家庭保單時,被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。 |

|-|---------------------------------------------------------|

| |交 別: □年交 □半年交 □季交 月交 □躉交 |

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| |保費交付方式:□自動轉(zhuǎn)帳: □自交 □人工收取 |

|投|---------------------------------------------------------|

| | -----------------------------------------|

| |開戶銀行: 帳號:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||

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|保|---------------------------------------------------------|

| |利差返還方式(本項僅適用于“利差返還”型險種): |

| | □抵交保費 □儲存生息(本欄如未選擇,本公司按“儲存生息”方式處理) |

| |---------------------------------------------------------|

|事|保險起期:自 年 月 日起 保險期限:□終身 □定期( 年) 交費期: 年 約定領(lǐng)取年齡: 周歲 |

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| | 主 | 投 保 項 目 | 保險金額或份數(shù) | 投 保 檔 次 | 標(biāo) 準(zhǔn) 保 費 |

| | |-------------|-----------|-----------|---------------|

|項| 險 | | | | 元 |

| |---|-------------------------------------|---------------|

| | | 投保項目 | 保險金額 | 保險費 | 投保項目 | 保險金額 | 保險費 |

| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|

| | | 意外傷害保險 | 萬元 | 元 | | | |

| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|

| | 附 | 意外傷害醫(yī)療保險 | 萬元 | 元 | | | | | |

| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|

| | | 住院醫(yī)療保險 |檔次: | 元 | | | | | |

| | |------------|-------|-------| |-|---|--------|------|

| | | 住院安心保險 |檔次: | 元 | | | | | |

| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|

| | | 萬-壽兩全保險 年期 | 萬元 | 元 | | | | | |

| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|

| | 險 | | | | | | | |

| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|

| | | | | | | | | |

| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|

| | | | | | | | | |

| |---------------------------------------------------------|

| | 保費合計:(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |

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業(yè)務(wù)員姓名: 投保單號碼: 業(yè)務(wù)員代碼:

險 別: 營 業(yè) 部: 暫收收據(jù)號:

業(yè)務(wù)員BP機:

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| |上述健康、財務(wù)及其各項告知,若答復(fù)“有”或“是”時,請注明序號及對象(投保人或被保險人),并在說明欄中 |

| |詳細(xì)說明。如有診治,請告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結(jié)果;如有負(fù)債請告知債務(wù)情況。對本投保書及告 |

| |知內(nèi)容,本公司承擔(dān)保密義務(wù)。 |

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| 說 | 序 號 | 說明對象 | 說 明 內(nèi) 容 |

| 明 |-----|------|----------------------------------------|

| 欄 | | | |

| |-----|------|----------------------------------------|

| | | | |

| |-----|------|----------------------------------------|

| | | | |

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| 特別約定: |

| |

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| 投 | 本人對投保須知及所投保險種的條款,尤其是保險人責(zé)任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不|

| 保 |實,保險人有權(quán)解除保險合同,對于合同解除前發(fā)生的保險事故,保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。 |

| 聲 | 投保人簽章: 監(jiān)護(hù)人簽章: 被保險人簽章: |

| 明 | 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 |

| 欄 | |

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......................................................................................................................

(公司內(nèi)部作業(yè)欄,客戶無須填寫)

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| |1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病? □有 □無 |

| | (不涉及投保人保費豁免的,只回答被保險人)若“有”請說明: |

| | |

| 業(yè) |-------------------------------------------------|

| 務(wù) |2.投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動? □有 □無 |

| 員 | 若“有”請說明: |

| 報 |-------------------------------------------------|

| 告 |3.您估計投保人的年收入約為 萬元,來源: |

| 書 |-------------------------------------------------|

| |4.投保人的家庭財產(chǎn)約 萬元。 |

| |-------------------------------------------------|

| |業(yè)務(wù)員聲明 |

| | 所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項確經(jīng)本人如實向投保人說明,由投保人、被保險人親自告 |

| |知并簽章。如有不實見證或報告,本人愿負(fù)法律責(zé)任。 |

| |營業(yè)部經(jīng)理簽名: 業(yè)務(wù)員代碼: 業(yè)務(wù)員簽名: 年 月 日 |

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| | □標(biāo)準(zhǔn)體承保 □次標(biāo)準(zhǔn)體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 |

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| | 核保要求 | 生調(diào)重點 | 核保結(jié)論 |

| 核 | | | |

| 保 | | | |

| 意 |------------------------------------------|

| 見 |核準(zhǔn)保費:(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |

| 欄 | |

| | 核保人簽章: 日期: |

| | |

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| | | 暫收: | |

| 初 審 | |-----|-----|

| | | 復(fù)核: | |

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| | | 問題件 | |

| 預(yù) 收 | | | |

| | | 處理 | |

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編碼:A001

健康告知(如保險條款中涉及投保人保費豁免事項,投保人欄必須填寫)

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| 投保人 | 被保險人 | |

|-----|------| 詢問事項 |

| 有 無 | 有 無 | |

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| □ □ | □ □ |1.近期體況: |

| | | 最近6個月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥?如反復(fù)持續(xù)頭痛、 |

| | | 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(體重短期內(nèi)下降超過5公斤)、視力下降。|

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| □ □ | □ □ |2.近期診治: |

| | | 最近6個月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥,對其結(jié)果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住 |

| | | 院或手術(shù)建議? |

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| □ □ | □ □ |3.2年內(nèi)健康檢查: |

| | | 過去2年內(nèi)接受的健康檢查(如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、X光、B超、 |

| | | CT、核磁共振、腦部等)檢查結(jié)果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查? |

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| □ □ | □ □ |4.住院史:過去5年內(nèi)曾否住院? |

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| □ □ | □ □ |5.過去曾否患有下列疾病? |

| | | 霍亂、肺結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶;癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結(jié)石;甲狀腺疾 |

| | | 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風(fēng);貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病; |

| | | 精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動癥;腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、 |

| | | 腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變;風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、高血 |

| | | 壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導(dǎo)阻滯、心律失常、心臟病、腦中風(fēng)、血管 |

| | | 疾病、下肢靜脈曲張;肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺大泡、胸膜炎、氣胸; |

| | | 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 |

| | | 常、膽石病、胰腺疾病;腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病;紅斑狼瘡、脊椎疾病、|

| | | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾病;結(jié)締組織疾病;自體免疫性疾病;先天性 |

| | | 疾病、遺傳性疾病;腦外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。 |

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| □ □ | □ □ |6.身體殘障情況: |

| | | 有無智能障礙;有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥;有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 |

| | | 覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能障礙;有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形? |

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| □ □ | □ □ |7.您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為艾滋病毒陽性反應(yīng)? |

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| □ □ | □ □ |8.婦女欄(女性請?zhí)顚?: |

| | | ①目前是否懷孕,若有,懷孕 周? |

| | | ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)? |

| | | ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)? |

| | | ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 |

| | | 住院手術(shù)? |

| | | ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)(包括剖腹生產(chǎn))? |

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| □ □ | □ □ |9.少兒欄(2周歲以下填寫) |

| | | ①出生時體重 千克,有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形? |

| | | ②有無體重不增或增長緩慢?有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病? |

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| □ □ | □ □ |10.不良嗜好及過敏史: |

| | | 過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中 |

| | | 毒、藥物中毒?有無對某物過敏的歷史? |

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| □ □ | □ □ |11.有無職業(yè)病,如塵肺、慢性鉛中毒等? |

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| □ □ | □ □ |12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好? |

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| | □ □ |13.被保險人有無吸煙習(xí)慣?每天 支,約有 年歷史。 |

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| | □ □ |14.被保險人有無飲酒習(xí)慣?(若有,請在說明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量 |

| | | 及歷史?) |

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| | □ □ |15.被保險人有無機動車駕駛執(zhí)照? |

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| | □ □ |16.家族史: |

| | | 被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風(fēng)、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 |

| | | 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風(fēng)濕性疾病、精神病患、肺結(jié)核、哮喘、病毒性肝炎、 |

| | | 性病、艾滋病等遺傳性疾病? |

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|身高體重欄:被保險人身高 厘米,體重 千克。 |

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財務(wù)及其他告知

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| □ □ | □ □ |18.有無負(fù)債? |

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| 萬元| 萬元|19.每年固定收入約: |

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| | |20.主要收入來源:(請?zhí)顚?工薪、個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息,其他請說明) |

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| □ □ | □ □ |21.目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險? |

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| | |22.過去兩年內(nèi)是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件 |

| □ □ | □ □ | |

| | |承保? |

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| □ □ | □ □ |23.過去有無人身保險金的索賠? |

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