金城江區(河池市)醫保所:
本人,男/女,現年歲,是金城江區(詳細地址)居民(低保戶),201年月日因(意外傷害簡要情況),診斷為在河池市第三人民醫院住院治療,現申請按基本醫療疾病報銷住院費用,望批準。
此致敬禮
申請人:
年月日
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