遺失廣告經營許可證申請補領登記表

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　　│　　 單位名稱　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　地址/郵政編碼　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　法定代表人　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　廣 告　　　　　　 │　│

　　│　　 (負責人)　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　負責人　　　　　　│　│

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　　│　　 廣告經營　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　電 話　　　　　　 │　│

　　│　　 許可證號　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　 (報紙登載的遺失聲明剪下貼在此處)　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│　　　　遺　　　　│申請企業:　　　　　　　　　 (蓋章)　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　失　　　　│法定代表人(負責人):　　　　　(簽字)　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　廣　　　　│　　　　　　　　　　　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　告　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　經　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　營　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　許　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　可　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　證　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　原　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　因　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─┬───────┴─────────────────────────────────┤

　　│初│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│審│簽名:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│意│日期:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│見│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─┼─────────────────────────────────────────┤

　　│審│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│核│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│意│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│見│簽名:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　│日期:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│新│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　登記費　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│廣│　　　　　　　　　　　　　　　├───────────────┼─────────┤

　　│告│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│經│　　　　　　　　　　　　　　　├───────────────┼─────────┤

　　│營│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│許│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│可│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│證│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│號│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

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　　│領│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　 領證日期　　　　　 │　　　　　　　　　│

　　│證│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│人│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│簽│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│名│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　├─┼───────────────┼───────────────┼─────────┤

　　│電│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　營業執　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　 照　 號　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　│話│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│

　　├─┼───────────────┴───────────────┴─────────┤

　　│發│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│許│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│可│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│證│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│人│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│簽│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│名│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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