甲方:,性別,漢族,年月出生,住,身份證號碼為,聯系電話:。
乙方:,性別,漢族,年月出生,現住,聯系電話。
年月日晚上,甲、乙雙方在地方因口角發生爭斗,甲方左眼受傷(后經法醫鑒定為輕傷)。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度,經充分協商,自愿達成如下協議:
一、乙方XXX一次性支付醫療費人民幣元(大寫:元整)給甲方XX。
二、甲方XX今后左眼出現任何問題均與乙方XXX無關。
三、甲方XX今后不得再因此事追究乙方XXX的任何責任。
四、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。
甲方:乙方:
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