申請人：甲______（基本情況）
　　關系人：乙______（基本情況）
　　公證事項：保全證人證言（當事人陳述）
　　證詞內容
　　一、必備要素
　　1．申請人姓名或全稱、申請日期及申請事項。
　　2．證人的基本情況及行為能力。
　　3．保全證人證言或當事人陳述的時間、地點。
　　4．保全的方式方法。包括：自書、他人代書、公證人員記錄、錄音、錄像等方式，后四種方式的制作人等。
　　5．保全證據的關鍵過程：
　　（1）參與保全的人員。包括：承辦公證人員及在場的見證人、翻譯等的人數、姓名。
　　（2）告知證人（當事人）的權利和義務。
　　（3）公證人員保全過程中所做的主要工作。如就重要問題對何人進行了詢問，對取得的證據履行了提示義務等。
　　（4）通過保全活動取得的證據數量、種類、形式。
　　（5）證人（當事人）對取得的證據予以確認的方式和過程。
　　6．公證員結論。應包括以下內容：
　　證人（當事人）的主體資格是否合法，意思表示是否真實，取得證據的數量、種類、日期，是否向證人宣讀和經證人閱示，證人（當事人）在證據上的簽名（或蓋章或捺指印）是否屬實等。
　　二、選擇要素
　　1．申請保全證據的原因、用途。
　　2．辦理該項公證的法律依據（公證法規或有關規章等。
　　3．對所取得的證據的保全方式及存放地點。
　　4．公證書的正本和副本。
　　5．附件
公證書
　　申請人：甲，男（或女），______年______月______日出生，身份證號碼：______，現住______省______市______街______號。
　　公證事項：保全甲的陳述
　　申請人甲因______需要，于______年______月______日向我處申請對其本人有關______一事的陳述進行保全證據。
　　根據《中華人民共和國公證暫行條例》的規定，本公證員與公證員王______、拍攝人員趙______（性別、出生日期、身份證號碼）于______年______月______日______時______分至______時______分，在______省______市______街______號對申請人甲的陳述進行了現場錄 像和記錄，并制作了《談話記錄》一份共______頁，得到錄像磁帶一盤，由本公證員當場封存，并由甲及拍攝人員趙______在封存處簽名確認。
　　茲證明與本公證書相粘連的《談話記錄》（共___頁）的復印件與原件內容相符，原件上所記載的內容為申請人甲親口所述，并經其本人閱示，甲在該記錄上的簽名（或蓋章或捺指印）屬實。現保存于我處的錄像磁帶一盤為現場所拍攝。
　　附件：《談話記錄》復印件共___頁