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國產涉水產品衛生行政許可申請表

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 397人看過

國產涉水產品衛生行政許可申請表


  產品名稱_________
  
中華人民共和國衛生部制
  

  
  
填 表 說 明
  

  1、本申請表可從衛生部或衛生部衛生監督中心網站上下載使用。
  網址:http://www.moh.gov.cn
  http://www.jdzx.net.cn
  2、本表申報內容及所有申報資料均須打印。
  3、本表申報內容應完整、清楚、不得涂改。
  4、填寫此表前,請認真閱讀有關法規及申報受理規定。
  

  ┌───────┬──────────────────────────────────────────┐
  │產品名稱及型號│                                          │
  ├───────┼──────────────────────────────────────────┤
  │  產品類別  │                                          │
  ├───────┼─────┬────────────────────────────────────┤
  │  生產企業  │  名稱  │                                    │
  │       ├─────┼─────────────────────────┬──┬───────┤
  │       │  地址  │                         │郵編│       │
  │       ├─────┼─────────────┬───────────┼──┴───────┤
  │       │ 聯系電話 │             │    聯系人    │          │
  ├───────┼─────┼─────────────┴───────────┴──────────┤
  │委托代理單位 │名稱   │                                    │
  │       ├─────┼────────────────────────────────────┤
  │       │地址   │                                    │
  │       ├─────┼───────┬───────────┬────────────────┤
  │       │聯系電話 │       │聯系人        │                │
  │       ├─────┼───────┼───────────┼────────────────┤
  │       │傳真   │       │郵編         │                │
  ├───────┴─────┴───────┴───────────┴────────────────┤
  │                        保證書                       │
  │  本產品生產企業保證:本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法,復印件和原件一致,所附資料中的│
  │數據均為研究和檢測該產品得到的數據。如有不實之處,我單位愿負相應法律責任,并承擔由此造成的一切后果。│
  │                                                  │
  │                                                  │
  │                                                  │
  │        生產企業(簽章)       法定代表人(簽字)                   │
  │                                     年 月 日        │
  │                                                  │
  ├──────────────────────────────────────────────────┤
  │所附資料(請在所提供資料前的內打“√”)                              │
  │1、國產涉及飲用水衛生安全產品衛生行政許可申請表                           │
  │2、省級衛生監督部門出具的生產現場審查意見                              │
  │3、企業標準                                             │
  │4、經認定的涉水產品檢驗機構出具的檢驗報告(并附上檢驗申請表、檢驗受理通知書、產品說明書和采     │
  │樣單)                                                │
  │5、委托申報的,應提供委托代理證明                                  │
  │6、可能有助于評審的其它資料                                     │
  │7、完整產品樣品1件,大型水質處理器應提供產品的照片                         │
  ├──────────────────────────────────────────────────┤
  │如果實際生產企業與上述生產企業不同,或存在多個實際生產企業的,請填寫此項。             │
  │產品實際生產企業名稱:                                       │
  │產品實際生產企業地址:                                       │
  │產品實際生產企業衛生許可證編號:                                  │
  │生產企業與產品實際生產企業之間的關系 委托生產 同屬一個集團                     │
  │其它需要說明的問題:                                        │
  │                                                  │
  │                                                  │
  └──────────────────────────────────────────────────┘
  

  

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