國產涉水產品衛生行政許可申請表

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　　│產品名稱及型號│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　 產品類別　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　 生產企業　 │　 名稱　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│　 地址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│郵編│　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│ 聯系電話 │　　　　　　　　　　　　　│　　　　聯系人　　　　│　　　　　　　　　　│
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　　│委托代理單位　│名稱　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│地址　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│聯系電話　│　　　　　　　│聯系人　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│傳真　　　│　　　　　　　│郵編　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　本產品生產企業保證：本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，復印件和原件一致，所附資料中的│
　　│數據均為研究和檢測該產品得到的數據。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　 生產企業（簽章）　　　　　　 法定代表人（簽字）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　│
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　　│所附資料（請在所提供資料前的內打“√”）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│1、國產涉及飲用水衛生安全產品衛生行政許可申請表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│2、省級衛生監督部門出具的生產現場審查意見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│3、企業標準　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│4、經認定的涉水產品檢驗機構出具的檢驗報告(并附上檢驗申請表、檢驗受理通知書、產品說明書和采　　　　　│
　　│樣單)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│5、委托申報的，應提供委托代理證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│6、可能有助于評審的其它資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│7、完整產品樣品1件，大型水質處理器應提供產品的照片　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│如果實際生產企業與上述生產企業不同，或存在多個實際生產企業的，請填寫此項。　　　　　　　　　　　　　│
　　│產品實際生產企業名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│產品實際生產企業地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│產品實際生產企業衛生許可證編號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│生產企業與產品實際生產企業之間的關系 委托生產 同屬一個集團　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│其它需要說明的問題：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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