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│ 醫 │產品名稱及批號(編號): │
│ 療 │ │
│ 器 │生產單位(標示): │
│ 械 │ │
│抽樣封│抽樣單位(蓋章)及經手人簽名: │
│ 簽 │ │
│ │被抽樣單位(蓋章)及經手人簽名: │
│ │ │
│ │抽樣簽封日期: │
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