進(jìn)口消毒器械衛(wèi)生行政許可申請(qǐng)表

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　　│　 產(chǎn)品名稱(chēng)　 │　 中文　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│　 英文　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│型 號(hào)　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　 生產(chǎn)企業(yè)　 │　 中文　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│　 英文　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│　 地址　 │　　　　　　　　　　　　│　　生產(chǎn)國(guó)（地區(qū)）　　│　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│ 聯(lián)系電話 │　　　　　　　　　　　　│　　　　聯(lián)系人　　　　│　　　　　　　│
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　　│ 委托代理單位 │名稱(chēng)　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│　 地址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│ 聯(lián)系電話 │　　　　　　　　　　　　│　　　　聯(lián)系人　　　　│　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│　 傳真　 │　　　　　　　　　　　　│　　　　 郵編　　　　 │　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│名稱(chēng)　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│ 在華責(zé)任單位 ├─────┼────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　│　 地址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│ 聯(lián)系電話 │　　　　　　　　　　　　│ 聯(lián)系人 │　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│　 傳真　 │　　　　　　　　　　　　│　郵編　│　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 保證書(shū)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│本產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，復(fù)印件和原件一致，所附資料│
　　│中的數(shù)據(jù)均為研究和檢測(cè)該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成│
　　│的一切后果。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　生產(chǎn)企業(yè)（簽章）　　　　　　 法定代表人（簽字）　　　　　　　 │
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　│
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　　│所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“√”）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│1、進(jìn)口消毒器械衛(wèi)生行政許可申請(qǐng)表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│2、研制報(bào)告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│3、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)圖和作用原理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│4、生產(chǎn)工藝簡(jiǎn)述及簡(jiǎn)圖　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│5、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│6、經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)定的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)報(bào)告及相關(guān)資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│7、產(chǎn)品銘牌和使用說(shuō)明書(shū)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│8、產(chǎn)品生產(chǎn)國(guó)（地區(qū)）允許生產(chǎn)銷(xiāo)售的證明文件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│9、代理申報(bào)的，應(yīng)提供委托代理證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│10、可能有助于評(píng)審的其它資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│11、另附完整產(chǎn)品樣品1件（大型消毒器械無(wú)法提供產(chǎn)品樣品的，應(yīng)提供產(chǎn)品照片）　　　　　　　　　 │
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　　│如果產(chǎn)品的原產(chǎn)國(guó)即實(shí)際生產(chǎn)國(guó)（地區(qū)）與上述生產(chǎn)企業(yè)不同，或存在多個(gè)國(guó)家生產(chǎn)的，或有多個(gè)在華責(zé)│
　　│任單位的，應(yīng)填寫(xiě)此項(xiàng)。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)所在國(guó)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　生產(chǎn)企業(yè)與產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)之間的關(guān)系 委托生產(chǎn)同屬一個(gè)集團(tuán)　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　其它在華責(zé)任單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　其它需要說(shuō)明的問(wèn)題：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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