送達回證(農業行政處罰)

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　　│　　　　　 案　 由　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　 受送達人　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　名稱或姓名　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　 送達單位　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　 送達地點　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　 送達文書　　　　　　　　　　　 │　　　　送達人　　　　│收到日期│　收件人簽名　│

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　　│　　　 備注　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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