建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收(備案)審查申請書

　　┌──────────┬───────────────────────────────────┐
　　│　　項目名稱　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────┼───────────────────────────────────┤
　　│　　工程地址　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────┼───────────────────────────────────┤
　　│　　項目性質(zhì)　　　　│　　　　　 新建　改建　擴建　技術改造　技術引進　　　　　　 　　　　　│
　　├──────────┼──────────┬─────────────┬──────────┤
　　│　　法定代表人　　　│　　　　　　　　　　│　項目負責人　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
　　├──────────┼──────────┼─────────────┼──────────┤
　　│　　聯(lián)系人　　　　　│　　　　　　　　　　│　聯(lián)系電話　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
　　├──────────┼──────────┴─────────────┴──────────┤
　　│總投資概算(萬元)　　│　　其中：職業(yè)衛(wèi)生投資　　　　　　萬元　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────┼───────────────────────────────────┤
　　│實際總投資(萬元)　　│　　其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資　　　　萬元　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────┼──────────────────┬───────┬────────┤
　　│　建設單位地址　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　郵政編碼　　│　　　　　　　　│
　　├──────────┼────────┬───────┬─┴───────┼────────┤
　　│職業(yè)病危害預評價報　│報告編制單位　　│　　　　　　　│審核或備案機關　　│　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　├────────┼───────┼─────────┴─┬──────┤
　　│告審核或備案　　　　│審核或備案時間　│　　　　　　　│審核批準或備案文號　　│　　　　　　│
　　├──────────┼────────┴───────┴───────────┴──────┤
　　│　職業(yè)病危害類別　　│　　　　　　　　　 輕微　一般　嚴重　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　├──────────┼────────┬───────────┬───────┬──────┤
　　│嚴重職業(yè)病危害建設　│　設計單位　　　│　　　　　　　　　　　│　審查機關　　│　　　　　　│
　　│項目職業(yè)病防護設施　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　├────────┼───────┬───┴───────┼──────┤
　　│設計審查　　　　　　│　審查時間　　　│　　　　　　　│　　審查批準文號　　　│　　　　　　│
　　├──────────┼────────┴───────┴───────────┴──────┤
　　│職業(yè)病危害控制效果　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│評價單位　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────┼───────────────────────────────────┤
　　│　　申請類別　　　　│　　　　　　　　　　　　備案　　驗收　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────┼────────┬───────┬───────────┬──────┤
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　職工總人數(shù)　│　　　男　　　　　　　│　　 女　　 │
　　│　　　　　　　　　　├────────┼───────┼───────────┼──────┤
　　│　　　　　　　　　　│　職業(yè)病危害　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　接觸人數(shù)　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　│　職業(yè)健康檢查　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　├────────┼───────┼───────────┼──────┤
　　│　　　　　　　　　　│上崗前體驗人數(shù)　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　├────────┼───────┼───────────┼──────┤
　　│　　　　　　　　　　│體驗合格人數(shù)　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　├────────┼───────┼───────────┼──────┤
　　│　　　　　　　　　　│職業(yè)禁忌證人數(shù)　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　├──────────┼────────┼───────┼───────────┼──────┤
　　│　　　　　　　　　　│受培訓負責人　　│　　　　　　　│　　培訓單位　　　　　│　　　　　　│
　　│　職業(yè)衛(wèi)生培訓　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　├────────┼───────┼───────────┼──────┤
　　│　　　　　　　　　　│　應培訓人數(shù)　　│　　　　　　　│　　實際培訓人數(shù)　　　│　　　　　　│
　　├──────────┼────────┴───────┼───────────┴──────┤
　　│　　　　　　　　　　│　　職業(yè)病防治計劃和實施方案　　│　　有　　無　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　├────────────────┼──────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　│　設置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機構　│　　有　　無　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　├────────────────┼──────────────────┤
　　│　　職業(yè)衛(wèi)生　　　　│　職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程　　│　　有　　無　　　　　　　　　　　　│
　　│　　管理措施　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　├────────────────┼──────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　│　職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護檔案　　│　　有　　無　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　├────────────────┼──────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　│　職業(yè)病危害事故應急救援預案　　│　　有　　無　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────┴────────────────┴──────────────────┤
　　│申報材料：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　1．申請建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收或備案的公函　　　　　　　　　　　(2份)　　　　│
　　│　　　　2．建設項目職業(yè)病防護設施竣工驗收(備案)申請書　　　　　　　　　　　　　(2份)　　　　│
　　│　　　　3．建設項目職業(yè)病危害控制效果評價報告　　　　　　　　　　　　　　　　　(1份)　　　　│
　　│　　　　4．建設項目職業(yè)病危害控制效果評價機構資質(zhì)證明(影印件)　　　　　　　　　(1份)　　　　│
　　│　　　　5．建設項目職業(yè)病危害預評價報告的批復或備案通知書(復印件)　　　　　　　(1份)　　　　│
　　│　　　　6．建設項目職業(yè)病防護設施設計的批復(復印件)　　　　　　　　　　　　　　(1份)　　　　│
　　│　　　　7．職業(yè)病危害控制效果評價工作委托書(復印件)　　　　　　　　　　　　　　(1份)　　　　│
　　│　　　　8．委托申報的，應提供委托申報證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(1份)　　　　│
　　├──────────────────────────────────────────────┤
　　│主管部門意見：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　主管部門領導(簽名)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(單位公章)　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　　 │
　　└──────────────────────────────────────────────┘